沈学强，张志刚，李红卫，刘锦涛，俞鹏飞

（南京中医药大学附属苏州市中医医院骨伤科，江苏 215009）

Logsplitter损伤较少见，是以垂直暴力为主，多种复合暴力共同作用造成的特殊类型踝关节骨折，其特点是暴力导致距骨向上楔入下胫腓联合而导致下胫腓联合分离，合并内踝骨折、三角韧带损伤以及腓骨骨折，部分患者可伴有胫骨“天花板”骨折[1]，临床诊治较复杂。由于Logsplitter损伤的损伤过程类似“劈木机”的工作原理，因此2014年BIBLE等[2]首次使用“Logsplitter injury”来描述这种骨折。本文回顾性分析我院2016年1月—2019年6月行切开复位内固定术治疗的Logsplitter损伤患者30例，评估临床疗效及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 Logsplitter损伤患者30例，其中男性19例，女性11例；年龄27～62岁，平均44.10±9.91岁；受伤原因:交通伤11例，坠落伤9例，摔伤6例，重物砸伤4例；典型损伤16例，非典型损伤14例；闭合性损伤28例，开放性损伤2例；合并腓骨骨折20例，内踝骨折16例，Platford骨折5例，Tillaux-Chaput骨折3例，Volkmann骨折8例，Wagstaffe骨折1例。纳入标准:（1）符合BIBLE等[2]及WANG等[3]提出的Logsplitter诊断标准；（2）年龄20～70岁；（3）术后随访时间1年及以上；（4）患者充分了解本研究的目的且知情同意。排除标准:（1）合并严重心血管、肝、肾、血液系统和精神疾病；（2）病理性骨折、陈旧性骨折，合并骨关节炎；（3）合并跟骨、胫骨骨折，神经、血管损伤以及全身多发损伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理:常规完善患肢正侧位X线摄片、踝关节CT平扫+三位重建等检查。如为开放性损伤Anderson-GustiloⅠ型，则急诊行清创缝合并一期复位内固定治疗，如为开放性损伤Anderson-GustiloⅡ型及以上，则急诊行清创探查，处理开放伤口，临时外固定架固定，二期行骨折内固定。闭合性骨折则急诊行复位及石膏托固定，对于严重脱位及伴有胫骨“天花板”骨折患者予以患肢跟骨牵引固定。术前常规使用抗炎镇痛及脱水消肿药物，于伤后7～10天患肢肿胀、水泡消退，局部皮肤皱纹出现后行切开复位内固定术。

1.2.2 手术方法:采用椎管内麻醉，常规使用下肢气压止血带，根据手术入路位置患者选择俯卧或仰卧位。骨折固定顺序为腓骨、Tillaux-Chaput骨折/Wagstaffe骨折、Volkmann骨折、内踝、下胫腓联合。单纯腓骨骨折，行腓骨外侧纵行切口，便于暴露骨折断端，复位后予锁定接骨板固定。腓骨骨折合并Tillaux-Chaput骨折/Wagstaffe骨折，采用前外侧切口，兼顾前踝及腓骨的暴露，Tillaux-Chaput骨块/Wagstaffe骨块行克氏针或螺钉固定。腓骨骨折合并Volkmann骨折，行踝关节后外侧切口，根据Volkmann骨块大小，累及关节面＜1/4行螺钉固定，累及关节面＞1/4行支撑接骨板固定[4]。Platford骨折于塌陷处行撬拨，复位胫距关节面的完整性和平整度，严重骨缺损者行植骨处理，距骨骨折复位满意后可予空心钉固定。内踝骨折行踝内侧纵弧形切口，复位后以1～2枚4.5 mm拉力螺钉固定，不伴有内踝骨折的内侧三角韧带损伤予以带线铆钉修复。术中复位固定后行内外翻应力试验、下胫腓联合Cotton试验，检查踝关节稳定，对不稳定者予1～2枚4.5 mm全螺纹皮质骨螺钉经3层皮质打入固定下胫腓联合。

1.2.3 术后处理:术后患肢石膏托固定，术后24～72 h，五水头孢唑林钠1 g静滴，每12 h 1次，预防感染；利伐沙班片10 mg口服每日1次，抗凝；抗炎止痛、脱水消肿等对症治疗。术后即刻进行卧床功能锻炼，术后1～2周进行患肢背伸、跖屈功能锻炼，术后1～2月患肢部分负重活动，逐渐过渡至完全负重。

1.3 疗效评价 术后6周、12周、半年、1年门诊随访，行踝关节正侧位X线摄片检查，观察骨折愈合情况。测量患肢踝关节活动度:跖屈、背伸、内翻、外翻角度，记录患者疼痛、步行距离等情况。采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝—后足评分评价踝关节功能，总分100分。疗效评价:优90～100分，良75～89分，可50～74分，差＜50分。

1.4 统计学处理 应用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，差异性比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者完成随访，随访时间18～30个月，平均22.17±3.38个月。末次随访时所有患者骨性愈合，愈合时间7～12个月，平均8.70±1.09个月。AOFAS评分50～100分，平均82.23±11.40分，优11例，良17例，可2例，其中可2例患者均为开放性损伤Anderson-GustiloⅠ型骨折。踝关节活动度:跖屈12°～35°，平均（23.53±6.39）°；背伸15°～28°，平均（22.43±2.73°）；内翻12°～28°，平均（20.47±3.66）°；外翻15°～28°，平均（21.63±3.92）°。非典型损伤患者AOFAS评分及踝关节背伸、内翻、外翻活动度大于典型损伤患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两者跖屈活动度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 非典型损伤患者与典型损伤患者踝关节功能比较

3 讨 论

Logsplitter损伤有以下特点:（1）踝关节损伤以垂直暴力为主，包括旋转暴力在内的多种暴力复合所致，为高能量损伤；（2）踝关节骨折伴脱位，软组织损伤严重，开放性损伤多见；（3）距骨垂直移位楔入下胫腓联合，胫腓骨远端以上存在下胫腓的水平分离移位[5-7]。下胫腓联合损伤是同时伴有腓骨骨折、内踝骨折或三角韧带损伤，影像学表现上有时难以与Dupuytren骨折相鉴别。可以从暴力性质对两者进行区分[1]，Logsplitter损伤是垂直高能暴力损伤，而Dupuytren骨折是由旋前-外展-外旋复合暴力引起的踝关节骨折脱位[8]。本文结果显示，非典型损伤患者踝关节功能恢复优于典型损伤患者，说明典型Logsplitter损伤的复杂性，治疗难度较高，患者预后较差。

大多数Logsplitter损伤患者存在踝关节Neer“环”损伤[9-10]，因此下胫腓联合以及撕脱骨块的处理是治疗的重点。梁景棋等[6]对62例Logsplitter损伤患者的影像学资料进行分析，显示下胫腓联合损伤单纯韧带断裂占11.3%，合并Volkmann骨折占43.5%，合并Tillaux骨折占8.1%,同时合并Volkmann骨折和Tillaux骨折占37.1%，合并踝关节外侧副韧带完全断裂占12.9%。Tillaux-Chaput骨折、Wagstaffe骨折均累及下胫腓联合前韧带损伤，由于下胫腓联合前韧带在维持下胫腓联合稳定性方面发挥约35%的作用[11]，因此骨折复位固定对恢复下胫腓联合的稳定具有重要意义，否则可导致下胫腓联合不稳定以及后期创伤性关节炎[12-13]。Volkmann骨折是累及下胫腓联合后韧带的损伤，单纯Volkmann骨折目前手术指征尚存在争议，一般认为无移位的后踝骨折可采取保守治疗。但是需要注意，在Logsplitter损伤中Volkmann骨折是下胫腓联合复合体损伤的一部分，下胫腓联合后韧带在维持下胫腓联合稳定性中发挥约42%的作用[11]，因此Volkmann骨块的固定有助于恢复下胫腓联合的稳定性[14]。本研究对小块骨折行螺钉、克氏针固定，对累及关节面大于1/4的后踝骨折行支撑接骨板固定，获得满意疗效。

下胫腓联合复合体属于微动关节，踝关节旋转轴的方向及位置、踝穴的宽度可以随踝关节的运动发生变化，使距骨滑车在踝关节内做出复杂运动[14-16]。下胫腓螺钉固定是目前治疗下胫腓联合损伤的主要方式，但其刚性静态固定所带来踝关节应力的改变以及螺钉断裂等情况需要引起重视。此外，Suture-Button等弹性固定装置在固定下胫腓联合的同时允许存在微动，以更好符合下胫腓联合复合体微动特性，但是强度不高，尚需大样本观察。

综上所述，Logsplitter损伤作为特殊类型的踝关节骨折，其诊断和治疗存在特殊性。选择合适的切开复位内固定方法，一般可获得较好的临床疗效。本研究样本量较小，且是回顾性分析，结果存在局限性，有待于大样本、前瞻性的临床研究进一步验证。