邢盼 吴可人

[摘要] 目的 探討术中体位护理对腹腔镜胆囊切除术术后患者肩膀疼痛的影响。方法 选取2018年2月至2019年8月浙江中医药大学附属第一医院就诊且接受腹腔镜下胆囊切除术的120例患者，按照就诊的时间顺序将其分为对照组和试验组，每组各60例;试验组给予体位护理+止痛药治疗，对照组则仅使用止痛药治疗;使用视觉模拟量表测量患者的疼痛水平（定位前后10 min），通过脉搏血氧仪监测患者的外周血氧饱和度（SPO2）水平（定位前后1、5和10 min，总区6次），对两组间的疼痛程度、SpO2及止痛药的使用进行比较分析。结果 干预10 min后试验组的VAS分为（1.83±1.10）分，显著低于对照组的（4.11±0.62）分（P<0.001）;体位护理干预后试验组患者的SpO2值在三个时间点均显著高于对照组（P<0.05）;试验组患者的止痛药使用率显著低于对照组（P=0.012）;试验组患者的总镇痛剂剂量（术后24 h）为（90.6±13.3）mg，显著低于对照组的（170.5±20.6）mg（P<0.05）。结论 腹腔镜下胆囊切除术中给予体位护理能够显著缓解患者术后的肩膀疼痛，减少阿片类及其他止痛药的使用剂量，亦有助于改善患者的呼吸功能，值得临床实践中应用和借鉴。

[关键词] 术中体位护理;腹腔镜;胆囊切除术;肩膀疼痛

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）13-0183-04

[Abstract] Objective To explore the effect of posture nursing on shoulder pain of patients after laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 120 patients who received laparoscopic cholecystectomy in First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University from February 2018 to August 2019 were divided into the control group and the experimental group according to the temporal sequence of presentation， with 60 cases in each group. The experimental group was given posture nursing + analgesic treatment， while the control group was only given analgesic treatment. Visual analog scale was used to measure the pain level of patients （10 minutes before and after positioning）， and pulse oximeter was used to monitor the peripheral blood oxygen saturation （SPO2） level of patients （1 minute， 5 minutes， and 10 minutes before and after positioning， a total of 6 times）. The degree of pain， SpO2， and the use of analgesics between the groups were compared and analyzed. Results After 10 minutes of intervention， the VAS score  in the experimental group （1.83±1.10） points was significantly lower than that of （4.11±0.62） points in the control group  （P< 0.001）. SpO2 values of patients in the experimental group after posture nursing intervention were significantly higher than those in the control group at three time points （P< 0.05）. The use of analgesics in the  experimental group was significantly lower than in the control group （P=0.012）. The total analgesic dose in the experimental group （postoperative 24 h） was （90.6±13.3） mg， which was significantly lower than that of（170.5±20.6）mg in the control group （P<0.05）. Conclusion Posture nursing in laparoscopic cholecystectomy can significantly relieve the postoperative shoulder pain of patients， reduce the dosage of opioids and other analgesics， and help improve the respiratory function of patients， which is worthy of clinical application and reference.

[Key words] Intraoperative posture nursing; Laparoscopy; Cholecystectomy; Shoulder pain

腹腔镜下胆囊切除术在临床上的应用越来越广泛[1]。有研究报道，腹腔镜下胆囊切除术术后患者会出现肩痛，发生率为27%～80%，可能的原因包括反射性肌肉痉挛、痛觉过敏、自主神经亢进、二氧化碳气体在腹膜表面形成碳酸等[2]。术后的疼痛会影响咳嗽咳痰，进一步可出现多种并发症，通过有效的护理措施尤其是疼痛管理对患者的临床疗效具有十分重要的意义[3]。术中的体位亦可作为一种预防疼痛和肌肉收缩痉挛的干预措施[4]，将患者的下肢抬高，腰骶部位垫高，在一定程度上能够增加肩部的血液循环，防止肌肉的收缩和痉挛。本研究旨在探讨对于腹腔镜下胆囊切除术患者采用体位护理对其临床疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2019年8月于浙江中医药大学附属第一医院就诊且行腹腔镜下胆囊切除术的患者120例为研究对象。其中男64例，女56例，平均年龄（60.8±2.0）岁;按照诊疗时间顺序分为对照组和试验组，每组各60例。对照组男31例，女29例，平均年龄（59.6±1.8）岁，急性胆囊炎48例，坏疽性胆囊炎12例;试验组男33例，女27例，平均年龄（62.3±2.0）岁，急性胆囊炎45例，坏疽性胆囊炎15例。试验组术后给予体位护理及镇痛治疗，对照组则按照医嘱对肌内注射NSAID联合阿片类药物作为术后常规疼痛控制方案。两组患者在一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经笔者医院医学伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。本研究的假设包括以下两方面：①腹腔镜下胆囊切除术中采用体位护理有助于减轻术后患者的肩部疼痛;②对患者的呼吸功能有积极影响。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄18～65岁;②美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级者;③全身麻醉者。排除标准：①吸烟者;②硬膜外术后镇痛治疗者;③反应性气道疾病者;④慢性肺部疾病者，如COPD、支气管炎、肺气肿等;⑤术中因特殊原因转为开放手术者[5]。

1.3 方法

对照组则仅给予止痛药治疗，采用常规腹腔镜手术中体位，即头部垫高、右侧高于左侧，除此以外，无其他特殊护理干预。试验组患者给予体位护理，术中患者仰卧于检查床上，在与对照组常规体位一致的基础上，采用辅助器械将患者的下肢略抬高，在接触面放置缓冲凝胶垫，避免局部皮肤受压力或剪切力的作用而出现红肿或压疮，腰骶部位通过黏弹性海绵垫垫高，足部略微抬高，避免静脉血栓的形成，同时亦采用缓冲垫保护足跟、肩胛骨等骨突起的位置，除此以外，根据患者的疼痛需求亦给予止痛药治疗;所有患者术后转移至麻醉复苏室内，根据麻醉医师的要求术后给予阿片类药物镇痛，药物平均持续时间约2 h，术后2 h内无任何其他形式的镇痛处理，待患者苏醒后详细记录其疼痛的部位和程度。

1.4 观察指标及评价标准

①人口统计学数据。通过面对面交流、测量和病历中查阅的方法获得;②疼痛程度和氧饱和度。分别通过视觉模拟评分法（VAS）[6]和脉搏血氧饱和度法检测，对照组使用镇痛剂前10 min及使用后通过VAS评分评价其肩部疼痛程度，试验组则在体位护理前10 min及其后同样进行评价。当患者主诉肩部疼痛时，分3次测量其SpO2值（1 min、5 min和10 min），摆位及镇痛剂使用前后总计6次测量记录（同样为1 min、5 min和10 min）;③记录镇痛剂的使用频率和具体用量。首先使用非甾体类抗炎药双氯芬酸钠25 mg進行镇痛（华润紫竹药业有限公司，国药准字H37023152，规格：2 ml∶50 mg），效果不佳者则使用阿片类药物25 mg盐酸哌替啶（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21023058，规格：1 ml∶50 mg），均为肌内注射，术后24 h记录镇痛剂的使用频率和总量，同时比较组间双氯芬酸钠和哌替啶单独使用、联合使用及未使用的患者例数差异。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据的统计与分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，通过使用Pearson χ2检验和Fisher精确检验来计算两个类别变量之间的相关性;使用配对样本t检验进行两参数间比较，参数测量间的比较则使用重复测量方差分析;结果评价基于95%CI，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分比较

干预前两组患者的疼痛评分比较，差异无统计学意义（P=0.815>0.05）;干预10 min后试验组的VAS评分为（1.83±1.10）分，显著低于对照组的（4.11±0.62）分（P<0.001）。试验组在摆体位前及体位护理10 min后VAS评分，差异有统计学意义（P<0.001）;对照组VAS评分组内比较，差异亦有统计学意义（P<0.001）。见表2。

2.2 两组患者SpO2比较

试验组和对照组分别在摆体位和应用止痛药前1 min、5 min和10 min测量患者的SpO2值，干预后1 min、5 min和10 min再次进行测量。干预前两组患者的SpO2值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;而体位护理干预后试验组患者的SpO2值在三个时间点均显著高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者镇痛剂的使用比较

试验组6例患者应用止痛药，3例（50.0%）为哌替啶，2例（33.3%）为双氯芬酸钠，1例（16.7%）为哌替啶+双氯芬酸钠;对照组1例（1.7%）为哌替啶，15例（25.0%）为双氯芬酸钠，44例（73.3%）为两种药物的联合治疗;对照组内患者的止痛药使用率显著高于试验组（χ2=15.256，P=0.012）。试验组内哌替啶的使用率为6.7%（4/60），显著低于对照组的75.0%（45/60）（P<0.001）;试验组内双氯芬酸钠的使用比例（5.0%）亦显著低于对照组（98.3%）（P<0.001）。见图1。

2.4 两组患者镇痛剂的剂量比较

试验组的总镇痛剂剂量（术后24 h）为（90.6±13.3）mg，显著低于对照组的（170.5±20.6）mg（P=0.005）。两组患者在哌替啶的使用剂量方面比较，差异无统计学意义（P=0.871）。对照组内59例患者接受的双氯芬酸钠平均剂量为（118.2±10.5）mg，明显高于试验组的（75.8±8.6）mg（P=0.006）。见表4。

3 讨论

本研究在相同方案药物镇痛的同时给予患者体位护理后，在开始的10 min内VAS评分由起初的（9.50±1.76）分降低至（1.83±1.10）分，表明对于腹腔镜下胆囊切除术采用体位护理是缓解患者术后肩部疼痛的一种快速有效的方法[7]。相应地，对照组内给予肌内注射双氯芬酸钠（NSAID）进行镇痛，起初的10 min内患者的VAS评分由（9.51±0.81）分下降至（4.11±0.62）分。VAS评分的下降幅度显著低于试验组，通过体位护理后10 min内患者的肩部疼痛得以有效缓解，而对照组内起效时间则在20 min以后。因此，就肩部疼痛的有效干预而言，非药物性的体位干预更为有效。

腹腔镜下胆囊切除术术后出现的肩部疼痛多见于由多种因素引起的中央疼痛通路激活。内脏炎症及二氧化碳气压导致的腹膜持续紧张和刺激是造成内脏疼痛的原因，膈神经紧张可导致术后的右侧肩部疼痛。疼痛还可促使机体的儿茶酚胺反应升高，增加全身的血管阻力、热负荷和心肌耗氧量[8-11]。本研究结果显示，试验组通过体位护理干预后患者的平均SpO2值显著得以改善，患者主诉除肩部疼痛以外，起初的呼吸急促和胸闷的感觉明显得以减轻，与对照组相比其呼吸更加舒适，且药物的使用剂量亦显著低于对照组。

近年来多模式的镇痛方法由于其協同和叠加效应在减少不良反应的同时其镇痛效果得到明显优化[12]，多模式镇痛中最常采用的即为NSAID和阿片类药物[13]。有学者报道，腹腔镜下胆囊切除术静脉注射1.0 g对乙酰氨基酚能够减少阿片类药物的使用[14];然而也有研究报道，在额外阿片类药物的使用上无明显差异[15]，一项术后镇痛的研究表明，双氯芬酸钠降低吗啡使用量的效果优于对乙酰氨基酚[16];本研究中试验组采用的体位护理作为一种非药物的干预方式，考虑到非甾体类抗炎药和阿片类药物的副作用，其优越性更为突出。

临床上护理人员在疼痛控制中的主要作用在于了解疼痛的性质和原因，掌握疼痛的评估因素和基本的缓解患者疼痛的方法[17]，从而有助于提高患者的住院诊疗体验，有利于其临床康复。诸多文献中提倡采用疼痛的非药物治疗和干预，如采用放松训练运动可有助于减轻术后的疼痛[18]。在术后的疼痛控制中非药物性的疼痛控制方法可用以提高止痛药的效果或患者无法耐受止痛药。体位的变化可通过改善血液循环预防肌肉紧张和痉挛[19]。术后的疼痛不仅影响患者手术的治疗效果和满意度，同时疼痛相关的心动过速和过度换气等可影响到伤口的愈合和睡眠质量等[20]，因此有效的术后疼痛控制十分重要。

本研究存在一定的局限性，主要体现在虽然是前瞻性研究，但未根据干预方式的不同对患者进行随机分组，因此在循证医学的结论证据力度上存在局限，有必要行大样本的临床随机对照研究进一步加以证实。

综上所述，与单纯非甾体抗炎药相比，在腹腔镜下胆囊切除术中联合采用非药物的体位护理能够更加快速有效地减轻患者术后肩部疼痛，对其呼吸功能亦有积极的影响，临床实际中可予以借鉴和应用。

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（收稿日期：2021-09-07）