毋涛

[摘要] 目的 探究对>60岁重症脑血管疾病患者行肠内序贯营养支持对机体免疫及营养状况的影响。方法  随机选取东南大学医学院附属南京同仁医院2018年7月至2020年9月收治的老年重症脑血管疾病患者96例，采用随机数字表法分为对照组（n=48）和观察组（n=48），对照组采取常规肠内营养支持，观察组实施肠内序贯营养支持，对比两组的免疫指标、生化指标、不良反应发生率、营养指标。结果  治疗后观察组的IgG[（13.46±1.05）g/L]、IgM[（1.74±0.25）g/L]均低于对照组[（14.12±1.02）g/L、（1.90±0.28）g/L]，IgA[（2.96±0.45）g/L]高于对照组[（2.68±0.41）g/L]（P<0.05）;治疗后观察组的WBC、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+[（9.98±2.21）×109/L、（35.26±3.19）%、（25.25±1.98）%、1.32±0.22]，明显低于对照组[（11.61±2.24）×109/L、（37.25±3.31）%、（26.60±2.01）%、1.49±0.32]（P<0.05）;治療后，对照组的不良反应发生率（27.08%）高于观察组（6.25%）（P<0.05）;治疗后观察组的TF[（3.31±0.41）g/L]、TP[（65.39±5.36）g/L]均高于对照组[（3.08±0.33）g/L、（61.91±5.25）g/L]，ALB[（32.14±5.31）g/L]低于对照组[（35.68±5.25）g/L]（P<0.05）。结论  肠内序贯营养支持可有效改善>60岁重症脑血管疾病患者的机体免疫及营养状态。

[关键词] 肠内序贯;脑血管疾病;机体免疫;营养状态

[中图分类号] R743;R591          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）13-0113-04

[Abstract] Objective To explore the effects of enteral sequential nutrition support on immunity and nutritional status of patients with severe cerebrovascular diseases over 60 years old. Methods Randomly selected from Nanjing Tongren Hospital， Medical College Affiliated to Southeast University in July 2018 to September 2020 treated 96 cases of senile severe cerebrovascular disease patients， according to the method of digital meter is divided into the control group （n=48） and observation group （n=48）， the control group take regular enteral nutrition support， observation group implement enteral sequential nutritional support， contrast the immune index and biochemical index， incidence of adverse reactions， nutrition index. Results After treatment， IgG （[13.46±1.05]g/L） and IgM （[1.74±0.25]g/L） in the observation group were lower than those （[14.12±1.02]g/L and [1.90±0.28]g/L） in the control group，respectively. IgA （[2.96±0.45]g/L） was higher than that （[2.68±0.41]g/L） of control group （P<0.05）; After treatment， WBC， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ （[9.98±2.21]×109/L， [35.26±3.19]%， [25.25±1.98]%， 1.32±0.22） were lower than the control group （[11.61±2.24]×109/L， [37.25±3.31]%， [26.60±2.01]%， 1.49±0.32） respectively （P<0.05）; After treatment， the incidence of adverse reactions in control group （27.08%） was higher than that （6.25%） in observation group （P<0.05）. After treatment， TF （[3.31±0.41]g/L） and TP （[65.39±5.36]g/L） in the observation group were higher than those （[3.08±0.33]g/L， [61.91±5.25]g/L） in the control group. ALB （[32.14±5.31]g/L） was lower than that （[35.68±5.25]g/L） of control group （P<0.05）. Conclusion Enteral sequential nutrition support can effectively improve the immune and nutritional status of patients with severe cerebrovascular disease over 60 years old.

[Key words] Intestinal sequence; Cerebrovascular disease; Organism immunity; Nutritional status

重症脑血管疾病指患者的神经功能、呼吸循环等出现严重的多功能障碍，临床表现为大面积脑出血、脑梗死，常伴随偏瘫、口齿不清等症状[1]。发病时呈高分解、高代谢、低吸收状态，大多数患者合并有吞咽障碍，长期易导致患者出现营养不良、免疫力降低[2]。因此针对重症脑血管疾病患者，需要通过特殊手段帮助其改善营养不良、免疫力低下的问题。临床上常选用肠内营养支持方式，但由于重症脑血管病患者大多肠胃功能较差，直接采用整蛋白型肠内营养制剂给予营养支持，极易引起不耐受，导致胃肠功能紊乱，造成胃肠反流甚至引发吸入性感染、内源性感染等并发症，从而影响治疗效果[3]。2007年《中国卒中患者营养管理专家共识》中提到肠内序贯营养支持，可有效改善因胃肠功能障碍或不能正常进食患者因代谢过快、摄入不足导致的營养不良等情况，并在临床广泛应用[4]。本研究旨在探讨肠内序贯营养支持对>60岁的重症脑血管疾病患者的机体免疫、营养状态的改善情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准。随机选取东南大学医学院附属南京同仁医院2018年7月至2020年9月收治的老年重症脑血管疾病患者96例，采用随机数字表法分为对照组（n=48）和观察组（n=48）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：①符合《脑血管疾病诊断与治疗临床指南》[5]中的判定标准，经CT检查，确诊为重症脑血管疾病;②未发生呼吸抑制;③年龄>60岁;④患者或其家属签署知情同意书。

排除标准：①合并有严重呼吸系统、消化道疾病者;②肝肾功能严重障碍者;③入院前发生应激性溃疡者。

1.2 方法

对照组采用常规肠内营养支持，给予伊力佳（荷兰ABBOTTLABORATORIESB.V.，注册证号H20160135， 20180518，500 ml，混悬液）肠内给药治疗，严格按照说明书操作，取500 ml温开水加320 g本品至干净容器内，充分混合，待粉剂完全溶解后，加温开水至1500 ml，搅拌均匀，在患者体内放置一根喂养管到胃、十二指肠，开始滴速控制在80 ml/h，逐渐增加，最后滴速控制在120 ml/h，正常剂量以25 Kcal/kg为准，第1天给予正常剂量的1/3，第2天给予正常剂量的1/2，第3天增至全量进行营养支持，维持剂量，根据患者不同情况进行增减。持续治疗2周。

观察组采取肠内序贯营养支持。患者入组后，首先给予百普素（德国MilupaGmbH生产，注册证号H20170170，20180611，125 g×1袋/盒，混悬液），严格按照说明书操作，取50 ml温开水加入1袋本品，待粉剂完全溶解后，加温开水至500 ml并搅拌均匀，在患者体内放置一根喂养管到胃、十二指肠，开始滴速控制在80 ml/h，逐渐增加，最后滴速控制在100 ml/h，正常剂量以25 Kcal/kg为准，第1天给予正常剂量的1/2，第2天按照正常剂量进行营养支持，维持1周;1周后改为佳力畅肠内给药，食用方法同对照组。持续治疗2周。

1.3 观察指标

1.3.1 免疫指标  采用免疫比浊法测定：分别在治疗前后采集患者静脉血进行离心，取离心后上层血清，采用H790型全自动蛋白分析仪（山东赛诺菲电子科技有限公司生产）测定，免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）。仪器由山东赛诺菲电子科技有限公司提供。

1.3.2 生化指标  治疗前后采用BK600全自动生化分析仪（济南千司生物技术有限公司生产）检测两组患者的白细胞计数（white blood cell count，WBC）、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，仪器由济南千司生物技术有限公司提供。

1.3.3 不良反应  分别统计两组患者在接受肠内给药后，发生胃肠道出血、恶心呕吐、肠源性感染、心慌心悸的例数。

1.3.4 营养指标  采用BK600型号全自动生化分析仪（济南千司生物技术有限公司生产），检测治疗前后两组患者的组织因子（tissue factor，TF）、总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）指标变化。

1.4 统计学方法

将本次研究收集的>60岁重症脑血管疾病患者数据输入至SPSS 20.0统计学软件中进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的免疫指标比较

治疗后，观察组的IgG、IgM均低于对照组，IgA高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者的生化指标比较

治疗后，观察组的WBC、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者的不良反应发生率比较

治疗后，对照组的不良反应发生率高于观察组（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者的营养指标比较

治疗后，观察组的TF、TP均高于对照组，ALB低于对照组（P<0.05）。见表5。

3 讨论

多数学者证实，重症脑血管病发病时患者对机体能量需求增加，蛋白质分解加快，加之患者合并有吞咽困难、胃蠕动功能障碍的情况，导致机体吸收率降低，营养物质摄入不足，从而导致营养不良的情况，增加营养风险;而长期的营养不良，使患者易产生应激-神经内分泌反应障碍，降低机体的免疫力，严重时导致低蛋白血症酸中毒，严重威胁患者的生命[6-8]。大量研究表明，临床上治疗该病主要采用肠道营养支持，及时补充热量和蛋白质，可有效减少患者的负氮平衡，维护细胞正常代谢，促进免疫功能恢复[9-11]。

本研究分别采取两种不同的肠道营养支持方法，对照组直接给予佳力畅肠内营养制剂，观察组则先给予短肽型营养制剂百普素进行肠内营养给药，适应一周后再换成整蛋白型肠内营养制剂，通过喂养管直达胃、十二指肠，营养直接经胃肠吸收利用，有效缓解患者因能量及蛋白质代谢分解过快而引起的营养不良等情况。结果显示，治疗后两组患者的生化指标、免疫指标、营养指标与治疗前相比均明显改善;与观察组相比，对照组的不良反应发生率更高（P<0.05），与汪颖等[12]的研究结果一致。这主要是因为选用的营养制剂属于一种高能量、高脂肪的物质，极其适用于胃肠道功能障碍或无法正常进食的患者，通过喂养管直接到达胃、十二指肠等器官，营养直接经胃肠吸收利用，有助于维持肠黏膜细胞的完整性，刺激IgA、IgG、IgM、胃酸与胃蛋白酶的分泌，从而维护其免疫与生物屏障，有效缓解患者的营养不良状态，缓解患者生理上的痛苦，减轻患者的心理负担。观察组治疗后的生化指标、免疫指标、营养指标均优于对照组，主要选用肠内序贯营养支持方式：首先使用短肽型，其中含有大量的膳食纤维，能双向调节胃肠功能，刺激胃肠蠕动并改善肠黏膜缺血、缺氧情况，降低肠源性感染发生;待患者适应后，换成整蛋白型，最大程度上避免胃肠刺激，减少机体不耐受的发生，从而降低胃肠功能紊乱的发生率[13]。佳力畅肠内营养制剂营养全面、易消化、生物利用度高，同时渗透压较低，可预防渗透性腹泻，在临床上广泛用于有胃肠道功能异常且无法正常进食的患者的肠内营养支持。但该品是一种以整蛋白为基础的肠内营养制剂，重症脑血管疾病患者脾胃功能紊乱，直接给予大量制剂，极易导致患者胃肠道不耐受而发生恶心呕吐等不良反应，观察组通过循序渐进的增肌剂量的方式，最大程度上避免胃肠刺激，减轻机体不耐受的情况，从而降低胃肠功能紊乱的发生率，与富奇志等[14]的研究结果相似。但与本研究不同的是其研究对象为重症卒中患者，肠内序贯营养可有效降低不良反应的发生，减少影响治疗进程的危险因素。WBC作为判断是否感染的指标，与CD4+、CD8+淋巴细胞作为免疫系统的核心指标，可协助医生判断患者是否发生内源性感染，经营养支持后，各项指标改善明显，与邓超等[15]的研究结果一致。说明重症脑血管病患者实施营养支持可有效防治胃肠功能衰竭，改善患者的营养不良情况，提升免疫力，缓解患者的生理及心理痛苦，提高治疗效果。

综上所述，给予>60岁重症脑血管疾病患者肠内序贯营养支持，可有效改善患者的营养不良情况，提高机体免疫力，疗效显著，可行性强。

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（收稿日期：2021-09-02）