刘 莹 应豪超 吴 健

（1浙江大学医疗保障大数据和政策研究中心 杭州 310012; 2浙江大学公共卫生学院 杭州 310012）

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，深化医保改革的津要主旨和核心任务，就是要着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题[1]。本文从政策层面，利用量化分析方法，构建一套医保改革创新指数评价体系[2,3]。为掌握我国地区性医保改革创新基本情况、改革重点领域和改革深度等情况，科学评价各地区医保改革的创新水平[4]，以及进一步横向量化评价我国医疗保障发展改革的平衡性、充分性提供了有益参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过对2019年、2020年各省（市、自治区）医保局官网公开的政策进行收集整理，分别建立了年度政策信息库。政策信息库包括2019年全国各省（市、自治区）医保局官网公开发布的政策622 条，2020年公开发布的政策1103 条。

用于对政策进行量化分析[3]的参数，来自于对政策公文的内容进行要素分析所得，包括政策跟进情况、政策执行情况和发布政策类型三个方面的共7 个参数。

1.2 研究方法

建立政策信息库之后，根据政策类信息的特点，根据对政策公文的内容进行要素分析所获得的7 个参数，将信息库量化升级为数据库[5]。7 个参数具体如下。

1.2.1 政策跟进情况。参数1—跟进政策类型（fs）：根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，将相关国家级政策分为4 个层级，对应不同的分数。当省（市、自治区）发布的政策引用某层级的国家级政策文件时，即获得对应的分数。参数2—跟进政策时延（fd）：指的是引用的国家级政策，与省（市、自治区）发布新政策的时间差。及时跟进相关国家级政策的省（市、自治区）发布政策可以获得更高分数。

1.2.2 政策执行情况。参数3—政策执行周期（ed）：指的是省（市、自治区）发布政策文件中对政策执行周期作出的规定。政策文件明确规定当年完成的，可以获得更高分数。参数4—政策覆盖面（et）：指的是省（市、自治区）发布政策文件针对的人群范围。若覆盖范围/目标人群为全省（市、自治区）人民，则可以获得更高分数。参数5—政策创新点（ei）：指的是省（市、自治区）发布政策文件的执行方式和特点。属于省级部署安排的，则可以获得更高分数。属于直接转发国家级文件，无任何补充的，不获得分数。参数6—部门协同执行政策情况（ec）：指的是省（市、自治区）发布政策文件的执行过程中是否需要多部门协同。需要更多部门协同的，可以获得更高分数。

1.2.3 发布政策类型。参数7—发布政策类型（ps）：指的是省（市、自治区）发布政策文件的形式。发布为办法、细则的文件，可以获得更高分数。发布为简单通知、简单数值调整的，获得较低分数。

以政策数据库为基础，可以计算我国各地区以省（市、自治区）为单位计算获得的地区均值，即为地区医保改革创新指数。本文中的地区指的我国的七大自然地理分区，包括东北、西北、华北、华东、华中、华南和西南地区。

要计算各地区医保改革创新指数，首先要计算数据库中每条政策的医保改革创新指数数值。其中，由于发布政策类型直接代表了该政策文件的性质和重要程度，体现在计算方法中，将该参数设置为一个加权系数。计算公式如下：

单个政策医保改革创新指数 si=（fs+fd+ed+et+ei+ec）×ps

省（市、自治区）级医保改革创新指数pi=∑[（fs+fd+ed+et+ei+ec）×ps]

地区医保改革创新指数ri=∑pi/m

地区单条政策指数均值sa=∑pi/n

其中，m 为地区内参与计算的省（市、自治区）级医保局个数，n 为地区内年度医保政策总数。

2 结果与分析

2.1 各地区医保改革创新指数基本情况

2020年，从全国各省（市、自治区）医保局官网共获得公开政策1103 条，较2019年增加77.33%（见表1），说明2020年各省（市、自治区）医保局官网建设更加完善、维护更新更加及时。其中西北、华北、华南和西南地区2020年政策发布数较2019年的涨幅都在1 倍以上。华东地区连续两年政策发布数都位居各地区第一名。

表1 各地区医保政策信息库建设情况

利用各地区内省（市、自治区）级医保改革创新指数总和（∑pi）除以地区内参与计算的省（市、自治区）级医保局个数（m），可以得到地区医保改革创新指数（ri）（见图1）。

2019年，全国医保改革创新指数均值为479.89。其中东北、华东和华中地区高于全国均值，西北、华北、华南和西南地区低于全国均值（见图1a）。2020年，全国医保改革创新指数均值为630.85，较2019年提升了31.46%。其中华北和华东地区高于全国均值，其他地区低于全国均值（见图1b）。华北地区较2019年提升了一倍，主要是因为河北、北京、内蒙古等省（市、自治区）医保局官网政策发布情况的明显改善。华南地区的提升则是地区内3 个省（市、自治区）的整体提升。

图1 地区性医保改革创新指数

2.2 各地区医保改革政策质量特点

利用各地区省（市、自治区）级医保改革创新指数总和（∑pi）除以地区内年度医保政策总数（n），可以得到地区单条政策指数均值（sa）（见表2）。

表2 各地区单条政策指数均值

2019年，各地区单条政策指数均值最高的为西南地区的30.80，最低为东北地区的22.24，差异较大。其中一个重要原因是不同地区侧重于发布政策类型上的差异。例如，东北地区单条政策指数均值高于40 的占比为20.25%，而西南地区单条政策指数均值高于40 的占比为32.20%。西南地区更倾向于发布办法、细则等得分较高的政策，而简单的通知发布较少。

2020年，各地区单条政策指数均值呈现较小差异，都在16.90-21.15 之间变化。分析发现，2020年各地区政策数都有不同程度的提高，而新发布的政策主要为一些指数分值不高的简单通知，因此各地区单条政策指数均值都下降到一个比较接近的区间。各地区政策发布的类型及单条政策指数均值趋于相近的现象逐渐呈现出来。

2.3 医保改革重点领域分布情况

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，深化医疗保障制度改革主要包括：完善待遇保障机制、健全筹资运行机制、建立医保支付机制、优化医疗保障公共服务、医疗服务供给侧改革、健全基金监管机制和加强组织保障等7 个领域。分析全国各省市（自治区）发布医保政策的总体情况，2019年7 个领域政策数量占比分别为：23.2%、6.1%、16.1%、5.8%、34.1%、8.7%、6.1%（ 见图2a）；2020年7 个领域政策数量占比分别为：20.2%、8.1%、15.0%、12.1%、36.5%、3.6%、4.4%（见图2b）。可以发现连续两年在医疗服务供给侧改革、完善待遇保障机制和建立医保支付机制领域发布的政策数量分列前3 位。

图2 全国省（市、自治区）级医保政策各领域分布情况

从各地区分别来看，东北地区在医疗服务供给侧改革、完善待遇保障机制和建立医保支付机制领域发布政策的比例与全国整体情况较为接近，而在优化医疗保障公共服务发布的政策数量占比两年分别为11.3%、14.1%，整体高于全国水平的5.8%、12.1%。

华北地区两年间在7 个领域发布的政策数量有较大提升，从2019年的83 条提升至2020年的220 条。并且在建立医保支付机制领域发布的政策占比两年分别为22.8%、18.10%，整体高于全国水平的16.1%、15.0%。

华东地区两年间在医疗服务供给侧改革领域都发布了最多政策，尤其在2019年，38.6%的医疗服务供给侧改革领域政策文件由华东地区发布。2019年华东地区在健全基金监管机制领域发布的文件占其总发布政策文件数量的比例为9.8%，略高于全国水平，而2020年这一比例仅为2.2%，略低于全国水平，这个趋势与全国整体情况较为一致。

华南地区2019年发布政策总量较少，只有32 条。2020年，华南地区将医保改革重点放在了医疗服务供给侧改革领域，政策占比高达43.3%。

华中地区连续两年医保改革重点都主要体现在医疗服务供给侧改革领域，2019年、2020年政策占比分别高达47.6%和43.3%。值得一提的是，华中地区2019年在优化医疗保障公共服务领域仅发布1 条政策，2020年则达到11 条，占比13.2%。

西北地区2019年医保改革重点呈现较为均匀的分布情况，除了在健全筹资运行机制、健全基金监管机制领域、优化医疗保障公共服务领域发布的政策占比低于10%（分别为5.90%、5.90%、8.9%），在加强组织保障领域发布的政策占比为11.8%，其他3 个领域的占比都超过19.0%。

西南地区2019年医保改革重点任务在完善待遇保障机制和医疗服务供给侧改革领域，政策占比分别为27.4%和37.2%；2020年的重点任务在医疗服务供给侧改革领域，占比高达48.0%。

2.4 各地区医保改革深度分析

分析各地区医保政策在各医保改革方向上的年度分布情况，有利于我们更好地了解全国总体的改革层次和深度。

如图3所示，2019年全国总体在医保改革上突出了几个重点方向，其中药品耗材集采、完善医药价格形成（医疗服务准入、价格披露等）、完善基本医保制度（统一医保目录、生育保险和基本医保合并实施、健全门诊共济等）方向发布政策数占比分别为16.2%、16.4%、11.9%，医保支付方式改革占比为9.0%，仅这4 个方向的政策数所占比例就超过了2019年总政策发布数的53.0%。

图3 全国省（市、自治区）发布医保政策统计

受疫情影响，2020年全国各地区在重大疫情保障方向发布了较多政策，占比11.3%。在药品耗材集采和完善医药价格形成方向发布的政策数分别占比19.3%和14.8%，筹资调整和预算管理占比7.5%，创新医保协议管理占比9.2%。这5 个方向的政策数所占比例超过了2020年总政策发布数的62.0%。

3 讨论

3.1 掌握地区性医保改革创新进程和平衡性特点

综合两年的数据，在政策发布数和医保改革创新指数上，华北和华东两地区共包含12 个省（市、自治区），而省域医保改革创新指数排在全国前10 名的就有6 个，整体医保改革创新指数水平在全国处于领先地位。西南地区、西北地区和华北地区则相对落后。整体呈现出地区性不平衡的特点，对医保改革创新指数进行动态评价，有助于及时掌握各地区医保改革创新进程和平衡性特点。

3.2 医保改革创新深度和广度有待进一步提升

当前，全国各地区整体上的医保改革政策数量在推进标准化和信息化建设、提升统筹层次等方向上占比较低，在药品耗材集采、完善医药价格形成和创新医保协议管理等较多事务性的方向上占比较高。综合来看，2019年—2020年全国省（市、自治区）改革的重点工作集中在完善基本医保制度、重大疫情保障、创新医保协议管理、医保支付方式改革、完善医药价格形成、药品耗材集采、加强组织保障、健全医疗救助制度、优化医保公共服务、打击欺诈骗保等方面，一定程度上反映了医保改革的主要势头。此外，国家医保局在推进医保标准化和信息化建设作了重要部署，但是各省市公布的政策文件还比较少，预计也会是未来几年的工作重点之一。

通过对医保改革创新指数各个维度的科学分析与研究，本文建立了一套针对我国地区性医保改革创新指数的评价体系。该评价体系将反映医保改革政策基本特征的指标转化为反映改革创新水平的总指数。一方面可用于纵向掌握地区性医保改革的总体发展情况和阶段性特点，另一方面可用于横向监测医保改革的平衡性和充分性情况。为完善我国医保改革政策运行机制、提升总体运行质量[6]提供参考。