吴雅松 傅志海

1厦门市湖里区妇幼保健院麻醉科，厦门 361009；2厦门市第三医院麻醉科，厦门361100

腹腔镜下全子宫切除术具有创伤小、恢复快、痛苦少等优势，已取代传统开腹手术成为治疗子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜癌等疾病的首选术式［1-2］。但腹腔镜手术术中建立气腹、牵拉子宫等手术操作均会影响患者血流动力学及呼吸循环功能，引起患者应激反应，需通过有效的麻醉管理保证手术顺利进行［2-3］，因此，腹腔镜下全子宫切除术中的麻醉用药方案受到广泛临床关注［4-5］。妇科腹腔镜手术主要选择全身麻醉，目前常用全麻维持方案主要为单纯静脉麻醉与静吸复合麻醉，二者在妇科腹腔镜手术中的效果差异尚无定论，不同研究结论不一［6-8］。本研究针对腹腔镜下全子宫切除术患者，分析上述两种不同麻醉方案的效果差异，报道如下。

资料与方法

1、一般资料

本研究获医院伦理委员会批准并与患者签署知情同意书。研究对象为2016年12月至2019年12月于厦门市湖里区妇幼保健院接受腹腔镜下全子宫切除术的68例女性患者。纳入标准：因子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫脱垂等疾病需切除子宫；具备腹腔镜手术指征；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级～Ⅱ级；对研究知情同意。排除标准：存在盆腔粘连及附件疾病；肝肾功能障碍；合并其他恶性肿瘤或存在严重心脑血管疾病等其他重疾；既往有腹部手术史。患者随机分组分为对照组与观察组各34例，分组方法：密封信封法。对照组患者年龄35～63（48.73±6.52）岁；产次1～5（2.86±0.58）次；疾病：子宫肌瘤10例，子宫腺肌症12例，子宫内膜息肉5例，子宫脱垂3例，其他4例；体质量40～78（60.42±7.86）kg。观察组患者年龄33～65（49.24±6.87）岁；产次1～5（2.92±0.63）次；疾病：子宫肌瘤9例，子宫腺肌症13例，子宫内膜息肉6例，子宫脱垂2例，其他4例；体质量40～80（60.16±7.26）kg。两组一般资料均衡可比（均P＞0.05）。

2、方法

患者术前常规禁饮禁食，入手术室后连接心电图、监测生命体征。患者经面罩充分吸氧3 min后，静脉注射0.15 mg∕kg咪唑安定（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司；规格：2 ml∶10 mg；国药准字：H10980025），靶控输注丙泊酚3μg∕ml（生产厂家：广东嘉博制药有限公司；规格：10 ml∶100 mg；国药准字：H20051842），随后维持约2μg∕ml，静注0.9 mg∕kg罗库溴铵（生产厂家：华北制药股份有限公司；规格：2.5 ml∶25 mg；国药准字：H20103495），0.1 mg芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；规格：2ml∶0.1mg；国药准字：H42022076），患者意识消失后气管插管，连接麻醉机，控制患者呼吸频率，维持CO2分压；对照组患者每小时静脉持续输注2.0 mg∕（kg·h）丙泊酚，并间断吸入七氟醚（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司；规格：120 ml；国药准字：H20070172），每分钟持续静脉输注1～2μg∕kg瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；规格：1 mg；国药准字：H20030197）维持麻醉及0.15 mg∕kg顺阿曲库铵维持肌松；观察组患者每小时持续静脉泵注3～4 mg∕kg丙泊酚、每分钟静脉持续泵入0.2～0.3μg∕kg瑞芬太尼维持麻醉及0.15 mg∕kg顺阿曲库铵维持肌松；患者均根据间断给予舒芬太尼；患者持续监测患者平均动脉压、心率等生命体征，根据监测情况调整麻醉用药；术前30 min停止应用顺阿曲库铵、舒芬太尼及七氟醚，术毕时停用丙泊酚、瑞芬太尼。

3、观察指标

统计患者麻醉诱导和术后苏醒、拔管、定向力恢复的时间及术后躁动发生情况；麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、气管插管时（T2）、建立气腹后5 min（T3）、术毕时（T4）、拔管时（T5）、拔管后30 min（T6）7个时刻持续监测患者血流动力学指标（收缩压、舒张压及心率）；统计患者术后出现的不良反应情况。

4、统计学方法

计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组内多时间点比较采用重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，采用统计学软件SPSS19.0分析数据，P＜0.05表明差异有统计学意义。

结 果

1、两组患者麻醉效果比较

相比于对照组，观察组麻醉诱导和术后苏醒、拔管、定向力恢复的时间均更短（均P＜0.05），术后躁动发生率更低（P＜0.05），见表1。

表1 两组行腹腔镜下全子宫切除术患者麻醉效果比较

2、两组患者血流动力学指标比较

T0～T6时刻，两组患者收缩压、舒张压及心率水平均存在明显波动（均P＜0.05），且观察组患者T2与T3时刻的收缩压、舒张压及心率水平较对照组更低（均P＜0.05），见表2。

表2 两组行腹腔镜下全子宫切除术患者血流动力学指标比较（±s）

表2 两组行腹腔镜下全子宫切除术患者血流动力学指标比较（±s）

注：对照组予以瑞芬太尼靶控输注联合间断吸入七氟醚的静吸复合麻醉维持，观察组予以丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注的单纯静脉维持麻醉；T0为麻醉诱导前，T1为麻醉诱导后，T2为气管插管时，T3为建立气腹后5 min，T4为术毕时，T5为拔管时，T6为拔管后30 min；1 mmHg=0.133 kPa；与同时点对照组比较，a P＜0.05

P值＜0.001＜0.001＜0.001 0.002＜0.001＜0.001指标收缩压（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6舒张压（mmHg）心率（次∕min）组别对照组观察组对照组观察组对照组观察组例数34 34 34 34 34 34 123.36±11.07 121.03±10.32 77.39±8.09 78.26±9.43 78.52±5.02 79.86±5.54 107.62±13.24 105.32±11.23 64.58±10.21 68.94±11.17 83.26±7.42 81.47±6.82 115.46±13.18 109.17±12.06a 73.83±11.47 68.49±12.34 89.48±5.26 84.76±5.52a 131.39±11.12 126.18±9.16a 80.76±11.57 75.23±10.30a 85.43±7.81 81.02±6.57a 120.27±14.41 117.34±15.52 74.48±9.68 72.69±8.92 80.62±5.34 78.42±4.83 125.76±10.32 125.58±11.29 78.42±10.53 77.06±11.41 82.84±4.79 81.82±4.26 127.48±15.26 124.96±12.63 76.23±8.76 78.54±9.82 80.76±6.54 83.59±5.18 F值13.395 16.805 10.782 3.704 11.869 4.974

3、两组患者不良反应情况比较

两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组行腹腔镜下全子宫切除术患者不良反应情况比较[例（%）]

讨 论

腹腔镜手术中建立气腹及其他手术操作造成的机械损伤均会刺激机体引起患者应激反应，增强交感-肾上髓质系统、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴作用，使交感神经系统处于兴奋状态下，大大增加血浆糖皮质激素、儿茶酚胺的分泌，从而导致患者出现心率加快、血压增高表现，影响机体血流动力学、通气功能。过度应激反应会导致机体代谢紊乱，破坏内环境稳定，不利于手术顺利进行［8-10］。临床中通过有效的麻醉管理能够减少手术损伤及应激反应对患者的不利影响，保证手术顺利进行，从而保障治疗效果及预后［8，11］。

腹腔镜下全子宫切除术麻醉应做到麻醉迅速、镇痛完善、肌松良好、术后苏醒迅速，单纯静脉麻醉、静吸复合麻醉均是腹腔镜手术中常用的全身麻醉方案。许多手术首选单纯静脉麻醉，该麻醉方式仅由静脉注射给药，常用麻醉药为丙泊酚，其半衰期短，起效及代谢均十分迅速且维持时间较短，静脉输注后可迅速遍及全身，使患者快速进入睡眠状态，与芬太尼联合用于全身麻醉能够提高其血药浓度，有效抑制机体应激反应，稳定血流动力学，且约50%药物被肝脏代谢，其余药物通常未进入脑循环即被其他组织稀释，用药安全，但剂量较高时仍会出现对脑组织的抑制作用，还有剂量依赖性抑制血小板聚集作用，使其长时间用药受到限制［9-11］。静吸复合麻醉即将静脉麻醉药物与吸入麻醉药物进行联合的全身麻醉方案，该方案常用静脉麻醉药为丙泊酚，吸入麻醉药为七氟醚，其具有起效快、诱导苏醒快、对呼吸循环系统影响小等优势，且七氟烷具有芳香气味，已被患者接受，临床应用广泛［11-14］。目前临床手术麻醉中主要为联合麻醉方案，丙泊酚、七氟醚常联合瑞芬太尼麻醉，其中，阿片受体激动剂瑞芬太尼在同类麻醉药物中起效最短，具有良好镇痛效果，与丙泊酚、七氟烷等麻醉药联合麻醉具有协同作用，能够减少麻醉药用量，可减轻麻醉药物对呼吸系统或意识的影响［12，15］。本研究分析单纯静脉麻醉维持方案与静吸复合麻醉维持方案在腹腔镜下全子宫切除术中的麻醉效果，结果显示，应用单纯静脉麻醉维持方案的观察组患者麻醉诱导时间、术后苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间较应用静吸复合麻醉维持方案的对照组更短，术后躁动发生率更低，血流动力学指标更为稳定，表明在腹腔镜下全子宫切除术中，单纯静脉麻醉维持方案较静吸复合麻醉维持方案具有更好的麻醉效果，更有利于维持患者术中血流动力学稳定［16-18］，原因可能为吸入麻醉药吸入浓度较高，患者苏醒时间和质量差异较大，患者术后易躁动，而目前静脉麻醉均已能够基于药代动力学、药效动力学的基础进行静脉靶控输注，能够更好地按临床实际需求调节麻醉、镇静、镇痛深度［19-21］。此外，两组患者不良反应发生率无显著差异，表明相比于静吸复合麻醉维持方案，单纯静脉麻醉维持方案在腹腔镜下全子宫切除术中能够发挥减轻应激反应作用，安全性好［22-24］。但本研究研究样本较少，存在局限性，且目前有临床研究指出，单纯静脉麻醉维持方案在妇科腹腔镜手术中对患者术后认知功能的影响更小［22，25］，本研究尚未进行此方面的观察。

综上所述，相较于静吸复合麻醉维持方案，接受腹腔镜下全子宫切除术患者术中选择单纯静脉麻醉维持方案能够获得更好的麻醉效果，也更有利于患者术中血流动力学稳定、减少应激，且安全性较好。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突