时娟娟 张久严 杨慧 崔秀娟 张丹

1滕州市中心人民医院妇一科，滕州 277599；2滕州市中心人民医院药学部，滕州277599

异位妊娠为妇科常见急腹症，其中输卵管妊娠约占90%以上［1］。对于病情稳定的输卵管妊娠患者，可采用保守治疗，甲氨蝶呤为常用药物。为缩短病程，减轻临床症状，中西医结合已成为治疗异位妊娠的发展趋势［2］。为探讨消癥复通汤联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的临床疗效，比较中西药结合和单用西药的疗效差异，本研究以2020年1月至6月滕州市中心人民医院收治的80例异位妊娠患者为研究对象，通过观察患者病情发展情况和预后情况，经过相关分析，获得异位妊娠保守治疗的最佳治疗方案，具体报道如下。

资料与方法

1、一般资料

以滕州市中心人民医院2020年1月至6月诊断为异位妊娠患者80例，检查均高度可疑为输卵管妊娠患者，所有患者在接受治疗前均签署知情同意书。患者按照是否采用中西药结合治疗方法随机分为两组，各40例。观察组年龄为20～42岁，未孕7例，未产8例，剖宫产史4例，异位妊娠手术史4例，异位妊娠保守治疗史1例；对照组年龄为20～44岁，未孕8例，未产12例，剖宫产史9例，异位妊娠手术史7例，异位妊娠保守治疗史2例。两组患者年龄、停经天数、腹痛天数、阴道流血天数、血人绒毛膜促性腺激素（HCG）、孕酮、异位妊娠包块及子宫内膜厚度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经滕州市中心人民医院伦理委员会批准。

表1 两组异位妊娠患者治疗前一般资料比较（±s）

表1 两组异位妊娠患者治疗前一般资料比较（±s）

注：对照组单用甲氨蝶呤治疗，观察组采用消癥复通汤联合甲氨蝶呤治疗；HCG为人绒毛膜促性腺激素

组别观察组对照组t值P值子宫内膜厚度（cm）0.95±0.81 0.86±0.55 0.581 0.563例数40 40年龄（岁）31.32±3.93 30.45±6.00 0.767 0.445停经天数（d）35.60±20.60 41.13±17.63 1.290 0.201腹痛天数（d）3.68±2.90 3.78±2.70 0.160 0.874阴道流血天数（d）7.33±7.17 7.57±7.39 0.147 0.883血HCG（mIu∕ml）880.72±817.38 875.59±733.51 0.030 0.976孕酮（nmol∕L）16.50±15.89 14.40±10.94 0.688 0.493异位妊娠包块（cm）2.95±1.30 2.76±0.89 0.763 0.448

纳入标准［3-4］：无药物治疗禁忌证；输卵管妊娠未发生破裂；妊娠囊长径＜4 cm；HCG＜2 000 mIU∕ml；无明显内出血。排除标准［5］：生命体征不稳定；异位妊娠破裂；妊娠囊长径≥4 cm；妊娠囊伴胎心搏动；可疑输卵管妊娠以外的异位妊娠和不明位置妊娠；甲氨蝶呤药物禁忌以及手术治疗。

2、方法

观察组使用50 mg∕m2甲氨蝶呤（江苏恒瑞药业公司，规格100 mg，国药准字H32026443）肌内注射治疗，同时口服消癥复通汤。消癥复通汤配方：醋延胡索10 g、天花粉15 g、紫草9 g、浙贝母10 g、黄芪30 g、熟地黄15 g、薏苡仁30 g、血竭1 g（研成细粉）及三七粉3 g。制备方法：将上述药材除血竭和三七外，加水6倍量，浸泡20 min，武火煮沸后，文火煎煮1.0 h，倾出煎液，再加冷水4倍量，武火煮沸后文火煎煮0.5 h，倾出煎液。2次煎液合并后，加热浓缩至400 ml，再向其中加入血竭1 g（研成细粉）及三七粉3 g，混匀冲服。每日1剂，早晚2次，1周为1个疗程。在治疗过程中，如果HCG未能在第4天至第7天下降15%，则进行第2个疗程治疗。对照组单用50 mg∕m2甲氨蝶呤肌内注射治疗。在治疗过程中，如果HCG未能在第4天至第7天下降15%，则进行第2个疗程治疗。

3、观察指标

（1）观察两组治疗成功率，治疗第7天血HCG水平及异位妊娠包块大小，血HCG降至正常时间，异位妊娠包块消失时间，住院时间，住院费用。（2）治疗第7天两组血管内皮生长因子（VEGF）、肌酸激酶（CK）及抑制素A（INH-A）的变化。（3）随访两组药物不良反应情况及月经复潮时间。随访时间至2021年6月30日。

4、统计学方法

采用SPSS19.0进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间进行独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、临床有效性情况

观察组药物治疗失败行手术治疗者2例，治疗成功者38例（95.00%）；对照组治疗失败者10例，治疗成功者30例（75.00%）；两组治疗成功率比较差异有统计学意义（χ2=6.275，P=0.012）。

2、治疗后临床疗效比较

两组患者治疗后第7天血HCG及住院费用比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组治疗后第7天异位妊娠包块、血HCG降至正常时间、异位妊娠包块消失时间、住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组异位妊娠患者治疗后临床疗效比较（±s）

表2 两组异位妊娠患者治疗后临床疗效比较（±s）

注：对照组单用甲氨蝶呤治疗，观察组采用消癥复通汤联合甲氨蝶呤治疗；HCG为人绒毛膜促性腺激素

组别观察组对照组t值P值住院费用（元）2 594.03±158.94 2 273.68±675.31 1.343 0.184例数38 30第7天血HCG（mIu∕ml）285.65±218.46 263.85±196.75 0.427 0.671第7天异位妊娠包块（cm）2.14±0.92 2.61±0.80 2.214 0.030血HCG降至正常时间（d）14.61±4.76 17.47±6.01 2.191 0.032异位妊娠包块消失时间（d）26.24±9.75 32.50±12.98 2.272 0.026住院时间（d）7.16±3.11 8.87±3.61 2.097 0.040

3、治疗前后VEGF、CK及INH-A的变化

治疗前，两组患者VEGF、CK及INH-A水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组VEGF、CK、INH-A水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组异位妊娠患者治疗前后VEGF、CK、INH-A水平比较（±s）

表3 两组异位妊娠患者治疗前后VEGF、CK、INH-A水平比较（±s）

注：对照组单用甲氨蝶呤治疗，观察组采用消癥复通汤联合甲氨蝶呤治疗；VEGF为血管内皮生长因子，CK为肌酸激酶，INH-A为抑制素A

4、随访

随访两组治疗中发生药物不良反应情况，其中观察组4例（10.53%）发生药物不良反应，均为消化道不良反应，表现为恶心。对照组4例（13.33%）发生不良反应，其中2例出现恶心，1例出现白细胞减少，1例出现口腔溃疡。两组药物不良反应对症治疗后均好转。两组发生药物不良反应比较，差异无统计学意义（χ2=0.127，P＞0.05）。月经复潮时间观察组为（31.89±2.80）d，对照组为（33.30±3.19）d，两组月经复潮时间比较，差异无统计学意义（t=0.993，P＞0.05）。

讨 论

早期发现异位妊娠和谨慎处理对于预防不良临床结局至关重要。甲氨蝶呤是治疗病情稳定的输卵管妊娠最常用药物［6］。治疗方案有多种，包括单剂量、双剂量及多剂量肌内注射。多剂量与单剂量甲氨蝶呤随机试验数据分析表明，多剂量方案的成功概率无显著增加［7］。单剂量和双剂量方案随机比较也未能显示成功率的显著差异，但双剂量方案缩短了随访时间［8］。Alur-Gupta等［9］建议将单剂量及多剂量2种方案作为治疗异位妊娠患者的一线方案，而Po等［10］建议异位妊娠的药物治疗方案为单剂量或双剂量。目前单剂量方案是治疗异位妊娠的最佳风险效益比方案。

对于使用西药治疗的输卵管妊娠患者，建议与中药联用［11-12］。中医认为部分异位妊娠属于“癥瘕”范畴，病机为血淤少腹，气血受阻，冲任不畅，结聚成癥，以致瘀血阻于胞脉，孕卵不能顺达胞宫，则成宫外孕［13-14］。中医理气活血法为中医药治疗异位妊娠的研究提供新的思路与方法。理气活血法可以活血消癥、理气化瘀及收敛止血［15-16］。本研究方中血竭破积血、散瘀结以消癥，驱邪气以止痛；三七粉兼具活血止血之功，合用血竭可使瘀结破，气血行，又保血不外行；醋延胡索活血散瘀，理气止痛，可助血竭定痛之功；天花粉清热生津、消肿排脓，紫草凉血活血，解毒透疹，浙贝母清热解毒，疗散瘀结，三者合用可解血瘀日久所化之热毒；黄芪补气虚，熟地黄滋阴血，气血双补以固本；薏苡仁味平气和，和诸药之性，助湿热下行，可利水以消肿，可排脓以解毒；诸药合用，可达气行血动，血行瘀去，消瘕杀胚之功效。本研究观察组在甲氨蝶呤治疗基础上加用消瘕复通汤，治疗后第7天异位妊娠包块吸收明显快于对照组，包块消失时间、血HCG下降至正常时间以及住院时间均短于对照组，而且两组药物不良反应发生率以及住院费用比较无差异。结果说明，加用消瘕复通汤治疗异位妊娠，明显缩短治疗时间，不增加药物不良反应及住院费用，较快消除局部瘀滞，促进包块吸收，达到缩短患者随访时间的效果。

VEGF是胎儿-胎盘血管发育的重要因素，是子宫内膜、蜕膜、滋养层血管生长、重塑和通透性的主要调节因子［17］。可受胚胎环境中缺氧和各种细胞因子的影响，已被证实在植入和胎盘形成中起着至关重要的作用［18］。由于输卵管中的植入环境与血管化良好的子宫内膜不同，异位妊娠中VEGF的分泌和产生可能受到影响［19］。研究表明，异位妊娠妇女的血清VEGF水平明显高于正常宫内妊娠［20-21］。

目前，输卵管相关生物标志物被临床广泛研究，因其与输卵管功能障碍和异常相关。研究结果表明CK可作为异位妊娠早期诊断的一种潜在受益标志物。CK在输卵管中的含量较高［22-24］。由于输卵管中缺少黏膜下层，输卵管异位妊娠中受精卵植入在肌层附近，从而导致CK水平升高。CK的增加可能与滋养细胞浸润和滋养细胞质量有关［25］，CK能直接反映输卵管受损程度［26］。

INH-A是一种由黄体和胎盘分泌的异二聚体蛋白激素，由细胞滋养层细胞分泌，参与维持妊娠所需的胎儿母体循环。在正常宫内妊娠的妇女中，INH-A浓度升高［27］。异位妊娠女性因受精卵着床于子宫外，滋养细胞生长发育受限，导致分泌水平低于正常宫内妊娠［28］。由于INH-A是由滋养层分泌，有笔者将INH-A作为评估异位妊娠保守性手术治疗后效果的生物标志物［29-30］。因此，INH-A也可用于异位妊娠保守治疗后临床疗效评估。本研究，两组治疗前VEGF、CK及INH-A水平无差异，但治疗后上述指标观察组明显低于对照组，这说明消瘕复通汤联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠，可以减少滋养层血管形成，降低滋养细胞活性，抑制输卵管妊娠的植入，减轻输卵管受损程度，从而增加临床疗效。

综上所述，联合中药方剂消癥复通汤及甲氨蝶呤治疗异位妊娠，可起到破血行气，消癥化瘀的功效，有效缓解患者症状，加速患者康复，具有较高的临床应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突