何 婧，李 璟，顾沐恩，李 琪，王 毅，陆佳婧

(1.上海市中西医结合医院,上海 200082；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科,上海 200437；3.上海中医药大学,上海 201203)

慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜萎缩、固有腺体减少或消失的常见慢性消化系统疾病，患病率逐年增加[1-2]。目前公认肠型胃癌的发生模式为Correa模式，即“正常胃黏膜-慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌”[3]。因此，早期发现慢性萎缩性胃炎并干预治疗，对于防止癌变具有重要意义。由于现代医学对慢性萎缩性胃炎的治疗较局限，疗效也不甚理想，越来越多的患者寻求中医治疗[4]。根据慢性萎缩性胃炎临床症状，本病属中医“胃痞”“胃脘痛”范畴，病位在脾胃。正如《丹溪心法》所云：“脾气不和，中央痞满，皆土邪之所为也。”该病多因脾胃素虚，内外之邪乘而袭之，使脾胃之气升降失调，郁于中焦，痞塞不开，不通则痛所致，属本虚标实之证。本虚即指脾胃亏虚，脾之运化、胃之收纳作用失常，致气机失调，气血生成不足；标实则指气虚气滞，气机郁滞，日久生痰生瘀，损伤胃膜。临床以补益脾胃、调畅气机升降、调和气血为治疗原则，辨证论治后分而治之。艾灸作为中医学重要治疗手段之一，因简便易行、安全可靠被广泛接受。临床研究显示，艾灸在改善慢性萎缩性胃炎患者临床症状、修复胃黏膜等方面具有重要作用[5]。本研究采用不同灸材隔姜灸治疗慢性萎缩性胃炎，旨在观察其治疗慢性萎缩性胃炎疗效及对血清学指标的影响，探讨隔姜灸治疗慢性萎缩性胃炎的潜在作用机制；比较传统艾条与无烟灸条隔姜灸对穴位皮肤温度的影响及治疗慢性萎缩性胃炎疗效，探讨灸材与灸效的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月至2020年12月于上海中西医结合医院针灸科门诊及上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科门诊就诊，符合慢性萎缩性胃炎诊断标准的患者80例。按照随机数字表法分为试验组和观察组，每组40例。试验组：男13例，女27例；平均年龄(59.90±10.5)岁；平均病程(6.14±4.37)年；病理类型中单纯萎缩8例，萎缩伴肠化21例，单纯肠化11例。观察组：男11例，女29例；平均年龄(60.60±9.56)岁；平均病程(5.75±4.2)年；病理类型中单纯萎缩9例，萎缩伴肠化22例，单纯肠化9例。两组患者在性别、年龄、病程及病理类型方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。西医诊断标准参照《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》[6]和《内科学》制定。中医症状诊断标准根据《中医内科病证诊断疗效标准(三)》制定[7]。病例排除标准：合并严重肝肾功能障碍；合并严重糖尿病者；有明显出血倾向或合并恶性肿瘤者；妊娠或哺乳期妇女；哮喘发作期；意识不清、缺乏表达主观感受能力或精神病患者、不能耐受艾灸治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 试验组：采用传统艾条隔姜灸治疗，具体方案如下：以中脘、关元及双侧内关、足三里穴共计6个穴位作为治疗穴位；患者取仰卧位平躺于治疗床上，操作者将新鲜生姜切成厚约5 mm、直径约25 mm的薄片，生姜片用刀尖戳若干小孔后，填放于隔物灸模具的中心圆孔，配套的铁丝网置于其上。用针灸针将高约20 mm，重约2.5 g的清艾条段(国药准字Z32021059，规格25 g/条)固定于铁网。艾条点燃后，将模具轻放于患者的治疗穴位，30 min后取下。治疗过程根据患者感受适当调整位置。隔日1次，1周3次，共治疗12次。

1.2.2 观察组：采用无烟灸条隔姜灸治疗。具体方案如下：以中脘、关元及双侧内关、足三里穴共计6个穴位作为治疗穴位；患者取仰卧位平躺于治疗床，操作者采用高度、重量与清艾条段相近的无烟灸条段[川卫药准字(1985)第003479号，规格15 g/条]替代清艾条段，其余操作同试验组。治疗时间为隔日1次，1周3次，共治疗12次。

1.3 观察指标 穴位皮肤温度：采用数字测温仪测量治疗时两组右侧足三里穴的皮肤温度。测温探头置于姜片与皮肤之间，紧贴皮肤。从顶部点燃艾炷。每隔30 s记录1次皮肤温度，连续记录30 min，并绘制温度-时间曲线。中医证候评分：采用《胃肠疾病中医证候评分表》[8]制定症状分级量化标准评估两组治疗前后中医证候评分。按照疾病严重程度，分为0、1～3、4～6、7～9分四个等级，共32项，满分288分，分数越高，证候越重。血清学指标：于治疗前后采集两组患者空腹静脉血5 ml，采用低温高速离心机以3000 r/min，4 ℃离心10 min，分离上层血清，于-80 ℃冰箱保存，待测。采用酶联免疫吸附法测定两组患者血清胃泌素(Gastrin,GAS)、胃蛋白酶原Ⅰ(Pepsinogen Ⅰ,PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ比值(PGR)水平。记录两组治疗过程不良反应发生情况。

1.4 疗效标准 参考《胃肠疾病中医证候评分表》[8]及《中医内科病证诊断疗效标准(三)》[7]制定疗效标准。疗效指数=[(治疗前证候积分-治疗后证候积分)/治疗前证候积分]×100%。显效为70%≤疗效指数<95%；有效为50%≤疗效指数<70%；无效为疗效指数<50%。总有效率=[(显效+有效)例数/总例数]×100%。

2 结 果

2.1 两组患者穴位皮肤温度比较 两种患者皮肤温度-时间曲线起始阶段均存在平台区，此时点燃灸材所产生的热量尚未传递至生姜与皮肤接触的位置，两组平台期持续时间基本一致，约2～3 min。而后温度逐渐升高，观察组升温速度快于试验组，穴位皮肤最高温度出现较早。温度下降阶段，观察组降温速度快于试验组，较早达到起始温度。观察组温度-时间曲线较陡峭，而试验组温度-时间曲线相对平缓(图1)。试验组和观察组最高温度分别为(47.67±1.12)℃、(51.82±2.08)℃，试验组低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组和观察组最高温度出现时间分别为(16.23±0.87)min、(12.74±0.3)min，试验组最高温度出现时间晚于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 两组患者穴位皮肤温度-时间曲线

2.2 两组患者临床疗效比较 见表1。试验组总有效率75.0%，观察组总有效率45.0%，试验组总有效率高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组患者中医证候评分比较 治疗前，试验组、观察组中医证候评分分别为(48.90±16.64)分、(48.45±13.82)分，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，试验组、观察组中医证候评分分别为(23.85±9.52)分、(30.45±10.52)分，均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后，试验组中医证候评分低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者治疗前后血清学指标比较 见表2。治疗前，两组患者GAS、PGⅠ、PGR水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组GAS、PGⅠ水平升高，治疗前后比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。治疗后试验组PGⅠ高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后血清学指标比较

3 讨 论

艾灸是以艾叶为材料，通过燃烧对穴位产生药物及温热作用，从而达到温通经脉、通行气血、扶正祛邪、保健治病等治疗目的[9]。因其具有“温补”与“温通”两种特性，既可补脾胃之虚，又可通调气机，故被广泛运用于慢性萎缩性胃炎的治疗。隔姜灸在直接灸基础上以生姜片为间隔物，可缓和艾叶燃烧所产生的高温，温和火力的同时，兼有温中解表之效。艾灸之温热结合生姜之辛温，二者共同作用疗效更佳[10]。目前认为灸疗实质是一种温热刺激，其对机体产生的温热效应是艾灸起效的关键，灸材燃烧时局部皮肤温度变化是艾灸局部温热效应的重要体现[11-12]。

艾灸主要通过热传导及热辐射作用对皮肤产生温热刺激[13]。研究显示，位于皮肤的瞬时受体点位通道(Transient receptor potential,TRP)是躯体感觉系统感受温度刺激的重要初级分子换能器，具有不同的温度应答差异。其中促使TRP亚型中瞬时受体电位香草酸亚型1(TRPV1)受体并诱发钙内流和内向电流的阈值温度为43 ℃，这与临床艾灸刺激温度基本一致[14]。Ca2+离子内流可诱发一系列生物级联反应，通过神经环路促进细胞再生，从而调节脏腑功能，平衡机体内环境[15]。因此，TRPV1可能是艾灸局部效应的重要靶点。另有大量研究表明，灸温是决定灸效的关键因素之一[16-18]。44～48 ℃为机体可耐受温度阈值，45 ℃灸温可同时激活TRPV1受体和伤害性感受器，使局部产生热痛、灼痛等不适感，并产生局部灼伤反应，是热灸起效的关键。有研究证实，灸温并非越高效果越好；局部温度超过48 ℃可抑制神经传导，局部温度达50 ℃可阻断神经传导，高温刺激超过一定时间将导致不可逆的神经损伤。由此可知，灸温与灸效之间是非单纯线性关系[19]。研究显示，艾灸的适宜温热刺激能激活神经系统兴奋性，通过刺激迷走神经通路调节胃功能，减少胃黏膜损伤；同时，艾灸可通过降低CAG癌前病变大鼠胃黏膜细胞内增殖相关细胞因子的表达，增强胃黏膜的预保护作用，预防CAG进展为胃癌[20-21]。

GAS是主要存在于胃窦部的G细胞分泌的胃肠激素，具有促进胃黏膜生长和胃酸分泌的功能。迷走神经兴奋可促使GAS的分泌，对保持胃黏膜完整具有重要意义。胃蛋白酶原是一种消化性蛋白酶原，可分为PGⅠ和PGⅡ两种亚型。PGⅠ主要由胃底腺的主细胞和颈黏液细胞分泌，PGⅡ由全胃腺以及十二指肠远端的Brunne氏腺所分泌[22-23]。胃蛋白酶原在胃泌素及迷走神经作用下活化成胃蛋白酶，可分解蛋白质，参与消化[22]。当胃黏膜出现病变，胃组织细胞数量及功能发生改变时，胃泌素及胃蛋白酶原的分泌均受到影响。因此，血清GAS、PGⅠ、PGR水平可体现胃黏膜腺体和细胞病变程度，同时反映胃黏膜萎缩程度。目前，胃泌素与胃蛋白酶原联合检测已成为筛查慢性萎缩性胃炎的重要手段之一[24-26]。

本研究结果显示，两组隔姜灸穴位皮肤最高温度均高于43 ℃，已达到刺激TRPV1受体的阈值温度。同时，试验组穴位皮肤最高温度为(47.67±1.12)℃，43～48 ℃温度持续时间约为10 min，而观察组最高温度为(51.82±2.08)℃，43～48 ℃温度持续时间约为6 min。艾条隔姜灸的皮肤温度适宜刺激时间长于无烟灸条隔姜灸，且传统艾条隔姜灸温度上升较平缓，患者体感舒适度更高，不易导致神经损伤。两组隔姜灸均可改善慢性萎缩性胃炎患者临床症状，传统艾条隔姜灸改善程度优于无烟灸条隔姜灸。治疗后，两组GAS水平升高，试验组PGⅠ水平升高，提示隔姜灸治疗慢性萎缩性胃炎的机制可能与调节胃肠激素分泌有关，尤其与上调血清GAS、PGⅠ相关，可作为进一步研究的相关靶点。

综上所述，传统艾条隔姜灸和无烟艾条隔姜灸均可改善CAG患者临床症状、血清学指标，但传统艾条隔姜灸适宜温度刺激时间长于无烟灸条隔姜灸，且疗效较好，其机制可能与上调血清胃蛋白酶原、胃泌素水平有关。