申曼 李新 张佳佳 汤然 詹晓凯 范斯斌 赵凤仪 黄仲夏

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种浆细胞异常克隆的血液系统恶性肿瘤，其特征是单克隆浆细胞无限增殖、广泛浸润骨髓。大部分患者瘤细胞局限在骨髓内，但有少部分患者在疾病初治或复发/进展中出现髓外病变（extramedullary disease，EMD），EMD 根据发生部位分3种类型：1）骨髓瘤侵及邻近骨皮质并通过局部生长形成软组织包块；2）不与骨相连的软组织肿块或内脏肿块，通过血行转移至骨髓远处器官或组织，表现为单一或多发的结节或肿块；3）骨髓瘤细胞弥漫浸润器官而无局灶性病变，如胸水等。目前，将第 1 种类型定义为骨相关的 EMD（EMDbone related，EMD-B），第2种和第3种类型称为非骨旁 EMD（EMD-extraosseous，EMD-E）。根据出现时间分为两类：1）原发髓外病变（primary EMD，pEMD），在MM发病同时出现髓外病变；2）继发髓外病变（secondary EMD，sEMD），在MM复发或进展的疾病终末阶段[1]。多项研究结果显示，sEMD的发生率为7.5%～20%，对化疗不敏感，预后不良，考虑与肿瘤细胞的耐药性有关[2-4]。即使在新药时代，国际国内对sEMD尚无统一指南，仅部分共识可供借鉴[3,5-6]。本研究回顾性分析应用脂质体阿霉素（liposomal doxorubicin，LPD）为基础方案治疗40例复发/难治多发性骨髓瘤伴sEMD患者，记录sEMD的临床表现，并评价LPD的疗效及安全性，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年1月至2020年1月北京朝阳医院西院收治的复发/难治性多发性骨髓瘤（relapsed/refractory MM，RRMM）患者，对sEMD并接受LPD患者的临床特点进行汇总。MM的确定诊断及复发/难治的评判分别参照国际骨髓瘤工作组（IMWG）制定的 MM 诊断及疗效评价标准[7-8]，EMD由病理和（或）影像证实，根据是否累及骨骼而分为EMD-B与EMD-E两组，若两者同时出现则定义为EMD-E[1]。排除标准： 1）初诊时伴EMD患者；2）合并淀粉样变性或浆细胞白血病患者。本研究获北京朝阳医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案与分组 含脂质体阿霉素方案包括：1）PDD方案：硼替佐米1.3 mg/（m2×d）d1、d4、d8、d11+脂质体阿霉素 40～60 mg d4+地塞米松20 mg d1、d4、d 8、d 11；3～4周1个疗程；2）CDD方案：环磷酰胺 0.4 g/（m2×d）d1～4+脂质体阿霉素40～60 mg d4+地塞米松20 mg d1～4；4周1个疗程；3）RCDD方案：来那度胺25 mg qod d1～21+环磷酰胺0.4 g/（m2×d）d1～4+脂质体阿霉素 40～60 mg d4+地塞米松20 mg d1～4；4周1个疗程；4）DVD方案：脂质体阿霉素 40～60 mg d1+长春地辛4 mg d1+地塞米松20 mg d1～4；4周1个疗程。

1.2.2 疗效评估 每2个疗程复查血常规，血清肌酐、血钙、血、尿M蛋白鉴定，全身低剂量CT，结合髓内指标（骨髓浆细胞及M蛋白鉴定）与髓外病灶进行综合评价，疗效判断参照IMWG评价标准[8]。

1.2.3 随访 自患者继发EMD诊断之日起开始计算随访时间，随访截至2021年6月1日，中位随访时间为26（14～62）个月。记录出现sEMD后总体生存时间（overall survival，OS）：出现sEMD至死亡（任何原因）或随访终点的时间。根据下述特点进行分组比较：根据确诊MM至sEMD出现的间隔期是否达到6个月分为<6个月与≥6个月两组；根据发现sEMD时机分为有症状与无症状复查两组；根据sEMD数目分为单发与多发（同时出现≥2个部位）两组；根据EMD部位分为EMD-B与EMD-E两组。记录LPD无进展生存时间（LPD-PFS）：应用LPD至疾病进展或随访终点的时间；根据LPD应用疗程分为<6个疗程与≥6个疗程两组进行比较。

1.2.4 不良反应观察 参照国际肿瘤组织毒副作用统一命名法的标准（NCI CTCAE 3.0）判断不良反应。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料用中位数（范围）表示；计数资料以相对数表示。应用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用Log-rank进行组间生存比较，对PFS分组比较时选用界标分析，界标值为6个月。应用 Cox 回归模型分析判断预测因子，以危险比（hazard ratio，HR）和 95% 可信区间（confidence interval，CI）表示。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征

RRMM患者共256例，sEMD 71例，发病率为27.7%。满足入组标准患者共40例，初诊临床特征如下：中位年龄61（38～78）岁；男性14例，女26例；非轻链型31例（IgG型18例，IgA型10例，IgD型2例，不分泌型1例），轻链型9例（κ轻链型4例，λ轻链型5例）；Durie-Salmon分期Ⅱ期5例，ⅢA期29例，ⅢB期6例；国际分期系统（International Stage System，ISS）分期，Ⅰ期4例，Ⅱ期14例，Ⅲ期22例；中位骨髓浆细胞占比为30%（10%～91%）；初诊IMWG细胞遗传学分层标危19例，高危4例，17例未查。

2.2 sEMD的危险因素

本组患者自确诊MM至诊断sEMD的间隔为4.0～215.6个月，中位25.0个月。对如下指标进行sEMD危险因素的Cox多变量分析：初诊时年龄（<60岁 vs. ≥60岁）、性别（男性 vs. 女性）、MM分型（非轻链型 vs. 轻链型）、DS分期（Ⅰ～Ⅱ期 vs. Ⅲ期）、ISS分期（Ⅰ～Ⅱ期 vs. Ⅲ期），结果显示ISS分期Ⅲ期（HR=2.867，P=0.004）为sEMD的独立危险因素，见图1。

2.3 sEMD的临床表现

40例中31例患者因出现临床症状而就诊，其中20例为新发骨痛，8例为体表触及包块，3例突发截瘫。此外，9例患者无临床症状，在定期复查影像学时被检出，且其中4例经病理证实。

40例中sEMD单发19例，至少两个部位同时出现（多发）21例。

40例中sEMD-B组25例，sEMD-E组15例。骨旁病变最常分布于脊椎（20例次），其次为颅骨（7例次），再次为胸廓组成骨（6例次）与肢带骨（6例次），最后为骨盆（4例次）；而非骨旁病变最常见皮肤软组织（6例次），其次为椎管（5例次）及头部（5例次），再次为胸水（3例次）及腹膜（3例次），最少见为肺脏（2例次）及睾丸（1例次）。

40例患者出现sEMD时的生化指标，见表1。

表1 40例患者出现sEMD时生化指标与既往治疗

2.4 疗效

40例患者中有6例（15%）患者在初治诱导时曾接受过LPD，其方案为PDD 5例，DVD 1例，中位疗程为5（3～9）个疗程；总体反应率（overall response rate，ORR）为100%，其中完全缓解（complete response，CR）1例，非常好的部分缓解（very good partial response，VGPR）1例，部分缓解（partial response，PR）4例；6例患者出现sEMD的中位间隔为28.5（4.0～39.0）个月；LPD再治疗中位疗程为4（3～6）个疗程，ORR为33.3%。

40例患者中位治疗线数为2（1～4）线，其中对硼替佐米耐药者7例，对免疫调节剂耐药者7例（6例为来那度胺，1例为沙利度胺），对硼替佐米及来那度胺双耐药者1例，对长春地辛耐药者2例，既往治疗方案，见表1。

在继发EMD后，40例患者接受了中位5（3～9）个疗程的LPD化疗，其中PDD方案23例，CDD 8例，DVD 7例，RCDD 2例。

每2个疗程评价疗效，结合髓内指标（骨髓浆细胞及M蛋白鉴定）与髓外病灶综合评判。2个疗程后，24例患者对治疗有反应，其中2例CR（髓内CR伴胸腔积液消失），2例VGPR（髓内CR且软组织包块缩小>90%），20例PR；疾病稳定（stable disease，SD）15例，疾病进展（progression disease，PD）1例（EMD直径增大）。本组患者2个疗程ORR为60%（24/40），≥VGPR为10%（4/40）；EMD-B组ORR为68.0%，EMD-E组ORR为46.7%，两组比较差异无统计学意义（P=0.182）。

27例完成4个疗程及以上化疗，其中CR 2例，VGPR 2例，PR 19例，SD 4例，ORR为85.2%（23/27），≥VGPR为14.8%（4/27）。

13例完成6个疗程及以上化疗，其中CR 1例，VGPR 2例，PR 10例，ORR为100%，≥VGPR为23.1%（3/13）。

2例患者完成9个疗程，其中CR 1例，PR 1例，ORR为100%，≥VGPR为50%（1/2）（图2）。

2.5 LPD无进展生存时间

40例患者LPD相关预计中位PFS（median PFS，mPFS）为8.0个月（95%CI：7.5～8.5）（图3A），其中EMD-B组为9.0个月（95%CI：6.06～11.9），EMD-E组为8.0个月（95%CI：7.95～8.05）；对无进展生存期≥6个月的34例患者据LPD是否达到6个疗程进行界标分析，<6个疗程与≥6个疗程的中位预计PFS分别为8.0个月（95%CI:7.6～8.5）与12.0个月（95%CI：9.3～14.7），虽然差异无统计学意义（P=0.093）（图3B），但曲线之间有离散趋势。

2.6 sEMD总体生存时间

40例患者出现sEMD后的预计中位OS（median OS，mOS）为22.0个月（95%CI：18.2～25.8），1年sEMD-OS率73.6%，2年sEMD-OS率为38.2%（图4A）。截至随访结束，17例患者死亡，9例死于疾病进展，3例死于呼吸衰竭，3例死于肺水肿，1例死于脑梗塞，1例死于脑出血。

根据sEMD与确诊的间隔、出现的时机、数目及部位等特点进行分组比较，得出：sEMD间隔≥6个月组与<6个月组的中位sEMD-OS分别为22.4个月与9.3个月，1年sEMD-OS率分别为76.8%与33.3%，差异具有统计学意义（P=0.010，图4B）；有症状组与无症状复查组中位sEMD-OS分别为19.7个月与未达到（not estimated，NE），1年sEMD-OS率分别为65.6%与100.0%，差异具有统计学意义（P=0.011，图4C）；单发与多发sEMD组中位sEMD-OS分别为23.2与19.7个月，1年sEMD-OS率分别为88.1%与55.9%，差异无统计学意义（P=0.073，图4D）；骨旁与非骨旁sEMD组中位sEMD-OS分别为NE与11.1个月，1年sEMD-OS率分别为91.3%与33.5%，差异具有统计学意义（P<0.001，图4E）。

2.7 影响sEMD总体生存时间的预后因素分析

首先，对可能影响sEMD-OS的所有因素进行单变量分析，对各个自变量进行二分类赋值：sEMD诊断年龄（赋值：<60=1，≥60=2）、MM类型（赋值：非轻链型=1，轻链型=2）、ISS分期（赋值：Ⅰ～Ⅱ期=1，Ⅲ期=2）、血红蛋白（赋值：≥100 g/L=1，<100 g/L=2）、血清钙（校正）（赋值：<2.75 mmol/L=1，≥2.75 mmol/L=2）、乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）（赋值：<250 U/L=1，≥250 U/L=2）、sEMD出现间隔（赋值：≥6个月=1，<6个月=2）、sEMD时机（赋值：复查时发现=1，有症状=2）、sEMD数目（赋值：单发=1，多发=2）、sEMD部位（赋值：骨旁=1，非骨旁=2），以sEMD-OS为因变量进行单因素分析，结果显示sEMD部位、时机、出现间隔与LDH四者的不同分组间差异具有统计学意义（P<0.05）。

随后对上述4项有统计学意义的指标进行多因素Cox回归分析，显示非骨旁（HR=4.417， 95%CI：1.026～19.005， P=0.046）与LDH>250 U/L（HR=6.904，95%CI：2.010～23.713，P=0.002）为sEMD-OS的独立不良预后因素。

2.8 不良反应

所有sEMD患者在应用LPD前完善血常规化验，若白细胞<2.0×109/L或中性粒细胞<1.0×109/L，预防性予以粒细胞集落刺激因子皮下注射，否则不予预防；应用LPD后复查血常规，参照上述标准进行升白治疗。本研究中，2例（5%）患者在应用LPD后出现3级以上不良反应而导致后续LPD停药，其中1例为粒细胞缺乏，另1例为重度贫血；其余均为2级以下不良反应，未影响化疗方案的进行。血液学毒性的发生率为47.5%，最常见的为白细胞减少（20%）与贫血（17.5%）；非血液学毒性的发生率为30%，最常见的为感染（15%），未出现心脏毒性。所有不良反应，见表2。

表2 患者不良反应

3 讨论

近年来，随着新药的广泛应用，MM患者的生存期逐渐延长，加之检查手段不断进步，故EMD的发生率明显升高，RRMM继发EMD对治疗不敏感，疗效欠佳。目前，国际国内仍无治疗共识，是临床医生面临的一大挑战[3,5-6,9]。阿霉素作为一种传统细胞毒药物，在2020年的《中国多发性骨髓瘤诊治指南》[10]与美国国立综合癌症网络（NCCN）指南均被推荐为骨髓瘤治疗的一线方案。美国Mayo诊所指出，对于伴EMD的适宜移植MM患者应接受VDT-PACE方案化疗2个疗程并序贯自体造血干细胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT），而不宜移植的患者则推荐CD38单抗类及蒽环类药物治疗[11]。相比于普通阿霉素，LPD可以选择性通过毛细血管内皮细胞间隙，在肿瘤组织内蓄积释放并发挥抗肿瘤作用，同时减少对正常组织的毒性。鉴于此，本文回顾分析40例RRMM患者，出现sEMD后接受中位5（3～9）个疗程的LPD化疗，得出含LPD方案治疗RRMM伴sEMD短期疗效好，安全性高，非骨旁sEMD及LDH>250 U/L预后不良。

有研究提示，sEMD的发生率为13%～26%[12]。本研究sEMD的检出率为27.7%，其中一线治疗后占比为32.5%，二线占比为42.5%，三线及以上占比为25%，sEMD中位诊断时间为25.0个月。相似地，一项来自土耳其的多中心真实世界研究报道继发EMD的中位诊断时间为25.1个月[13]。此外，一项既往治疗包含硼替佐米、来那度胺、沙利度胺及ASCT的回顾性研究显示，24%的患者在治疗过程中出现sEMD，其中一线、二线、三线及以上治疗后的检出率分别为53%、33%和14%[9]。目前，各中心对EMD的定义尚未统一，加之检测手段各不相同，故报道的sEMD检出率有所不同，但多学者均认同随着既往治疗线数的增多，sEMD的发生率越高[14]。

关于sEMD的危险因素，本研究发现，初诊ISSⅢ期患者在病程中较易合并sEMD，相似的结果在一项回顾性研究中也被提出[15]。多种因素被认为与sEMD有关：既往单克隆丙种球蛋白血症病史、初诊是否伴EMD、细胞遗传学异常、血红蛋白、血钙、LDH水平以及是否接受新药治疗等[15-18]。目前，较为公认的EMD复发危险因素为P53基因缺失[16]。本研究患者初诊细胞遗传学信息不全，未能将其纳入危险因素的分析中，有待于进一步扩大样本量对此进行证实。

关于治疗疗效，本研究显示2个疗程含LPD方案后ORR为60%；EMD-B组ORR为68%，EMD-E组ORR为46.7%。一项16例RRMM伴sEMD-E的研究显示，应用泊马度胺联合小剂量地塞米松的ORR为30%[5]。在另一项纳入了32例RRMM患者伴EMD的真实世界研究中，卡非佐米为基础方案的ORR为40%[19]。此外，一项非清髓造血干细胞移植伴sEMD的研究显示，在接受供者淋巴细胞回输、放疗、传统化疗及新药治疗后，ORR为45.5%[20]。由此可见二代新药、免疫治疗、放疗等对RRMM患者合并EMD的疗效也有限。本研究中有23例在4个疗程化疗后有效（23/40，ORR为57.5%），13例在6个疗程化疗后有效（13/40，ORR为32.5%），提示含LPD方案在RRMM伴sEMD短期疗效尚可，需要进一步扩大样本量及延长随访时间来证实其长期疗效。

本组研究中sEMD后mOS为22.0个月，1年生存率为73.6%；其中sEMD-E组OS为11.1个月，1年生存率为33.5%，预后不良。一项纳入456例经过第一代新药及ASCT诱导治疗sEMD的研究显示，mOS为24个月[14]。2015年Dana-Farber癌症研究所的Varga教授曾回顾分析117例MM患者的临床资料，发现sEMD-E患者的mOS为10.8个月[15]，与本研究结果相近。另一项2015年的报道研究了ASCT后伴sEMD-E的55例患者，其生存期为15.6个月，较本研究结果略延长，考虑与患者的基础体能状态较好有关[17]。综上所述，sEMD-E预后不良，无论第一代、第二代新药或移植均使其获益并不显著。

关于出现sEMD后PFS，有研究报道mPFS为5.4个月，其研究对象纳入时间较早（2005年至2008年），接受的方案中包括传统化疗、第一代新药、ASCT及干扰素等[18]；而另一项研究纳入的时间为2007年至2010年，其中5例患者中枢神经系统受累及，接受ASCT和（或）异基因SCT和（或）新药等治疗后，其mPFS仅2个月[21]。本研究mPFS为8.0个月，比上述文献报道明显延长，随后根据LPD应用能够达6个疗程进行界标分析，得出<6个疗程与≥6个疗程的预计mPFS分别为8.0个月与12.0个月，两组差异并不显著，但曲线有离散趋势，提示因个人因素停药的群体若继续应用至6个疗程或能获益。因未能检索到LPD治疗sEMD的研究，无法进行析因分析比较。已有学者将纳米技术与LPD结合组成智能药物运输系统对MM细胞进行精准治疗，在EMD的体外研究已取得显著疗效[22]。

LPD总体上安全性较好，本研究无1例出现心脏毒性的患者；血液学毒性方面只有2例（5%）出现了3级以上不良反应而导致停药，其中1例为粒细胞缺乏，另1例为重度贫血，其余均为2级以下不良反应，未影响化疗方案的进行。

总之，MM目前仍为不可治愈的疾病，sEMD患者极易耐药或复发，目前治疗手段有限，仍是临床上亟待解决的难题之一。即使是ASCT、CD38单抗类、Bcl-2抑制剂或嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）等治疗仍不能完全逆转这部分患者的不良预后，关于sEMD的有效治疗手段依然在临床探索当中。本研究结果显示，LPD为基础的三药/四药方案治疗RRMM伴sEMD患者，短期疗效好，安全性高，是此类患者可供选择的有效方案之一；继发非骨旁髓外病变预后不良，需要选取更为积极的治疗策略。