秦勤 刘军 陈晖 李一壮 鲍连云 何自芳 解正高

南京大学医学院附属鼓楼医院眼科，南京210008

白内障是老年人群主要的致盲眼病之一，严重影响老年人的生活质量。随着经济社会的不断发展和人们知识水平的不断提高，患者对于白内障术后拥有清晰的全程视力要求越来越高，白内障手术从复明手术逐渐过渡到拥有更好视觉质量的屈光性手术。因此，为让患者拥有更佳远、中、近全程视力和更好视觉质量，三焦点和区域折射等新型人工晶状体(intraocular lens，IOL)应运而生，弥补了以往双焦点IOL无法提供清晰中距离视力的缺陷。大量研究显示三焦点IOL可以提供优良的屈光效果；然而，也有研究者认为由于光线通过三焦点IOL时能量分散于不同焦点，各焦点光能量有不同程度的减弱，使成像于视网膜的物像对比度降低，影响视觉质量。目前，我国三焦点IOL上市时间较短，国内研究尚缺少对其长期临床效果观察研究。本研究拟比较三焦点IOL与单焦点IOL植入术后1年的视觉质量，以期为患者选择最佳治疗方案及合适的IOL提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用队列研究设计，纳入2017年5月至2018年6月在南京大学医学院附属鼓楼医院行超声乳化白内障摘出联合IOL植入术的年龄相关性白内障患者41例41眼，年龄52～69岁。纳入标准：(1)术前角膜散光均<1.0 D；(2)眼轴长度为22.0～26.0 mm；(3)在中等照明下瞳孔直径>3.0 mm；(4)能按时随访且随访时间超过1年。排除标准：有其他眼部手术史、高度近视、严重干眼、角膜疾病、眼底病变、葡萄膜炎、眼外伤以及糖尿病等全身疾病相关眼部病变。根据患者意愿将其分为三焦点IOL组20例20眼和单焦点IOL组21例21眼，分别植入AT LISA tri 839MP三焦点IOL和603P单焦点IOL。2个组患者各项基线特征比较差异均无统计学意义(均

P

>0.05)(表1～3)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，研究方案经南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会审核批准(批文号：2018-219-01)，所有患者均签署知情同意书。

表2 2个组患者术前OQAS Ⅱ视觉质量指标比较(x±s)Table 2 Comparison of preoperative OQAS Ⅱ visual quality indexes between two groups (x±s)组别眼数MTF截止频率SROV 100%OV 20%OV 9%OSI单焦点IOL组2135.28±1.490.179±0.0130.99±0.080.65±0.050.47±0.051.42±0.09三焦点IOL组2035.13±1.530.187±0.0070.98±0.040.64±0.050.49±0.051.43±0.07t值-0.2211.715-0.253-0.3221.1310.232P值0.8280.1040.8030.7510.2730.819 注:(独立样本t检验) OQAS:客观视觉质量分析系统;MTF:调制传递函数;SR:斯特尔比率;OV:欧卡斯值;OSI:客观散射指数;IOL:人工晶状体 Note:(Independent sample t test) OQAS:Optical Quality Analysis System;MTF:modulation transfer func-tion;SR:Strehl ratio;OV:OQAS value;OSI:objective scattering index;IOL:intraocular lens

表3 2个组术眼术前像差RMS值比较(x±s,D)Table 3 Comparison of preoperative RMS aberrations between two groups (x±s,D)组别眼数TAtLOAs离焦散光tHOAs彗差球差三叶草像差单焦点IOL组211.660±0.0051.343±0.0191.784±0.0160.858±0.0060.272±0.0040.049±0.0050.093±0.0030.085±0.002三焦点IOL组201.657±0.0041.339±0.0051.781±0.0070.861±0.0050.271±0.0030.047±0.0030.096±0.0020.087±0.003t值-1.477-0.821-0.6390.786-0.120-1.3301.6571.543P值0.1570.4220.5310.4420.9060.2000.1150.140 注:(独立样本t检验) RMS:均方根;TA:全眼总像差;tLOAs:总低阶像差;tHOAs:总高阶像差;IOL:人工晶状体 Note:(Independent sample t test) RMS:root mean square;TA:total aberrations;tLOAs:total low order aberrations;tHOAs:total high order ab-errations;IOL:intraocular lens

表1 2个组患者基线特征比较Table 1 Comparison of demography between two groups 组别例数/眼数性别构成比a(男/女,n/n)年龄b(x±s,岁)UDVAb(x±s,LogMAR)BCVAb(x±s,LogMAR)单焦点IOL组21/2111/1063±20.83±0.010.68±0.02三焦点IOL组20/2011/962±40.81±0.020.66±0.01χ2/t值0.0280.8081.8791.973P值0.8680.4240.0680.056 注:(a:χ2检验;b:独立样本t检验) UDVA:裸眼视力;BCVA:最佳矫正视力;IOL:人工晶状体 Note:(a:χ2 test;b:Independent sample t test) UDVA:uncorrected distance visual acuity;BCVA:best corrected visual acuity;IOL:intraoc-ular lens

1.2 方法

1.2.1

术前检查 术眼行裸眼视力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、暗室瞳孔大小检查；采用裂隙灯显微镜(日本Topcon公司)和VOLK 90D前置镜检查眼前节和眼底；采用CV-3000综合验光仪(日本Topcon公司)验光；采用A型超声仪(AL-4000，日本Tomey公司)及IOLMaster 500(德国Zeiss公司)测量眼轴、角膜曲率、前房深度，根据Barrett公式计算IOL屈光度；采用B型超声仪(AL-4000，日本Tomey公司)观察眼后节形态；采用OCULYZERⅡ(WaveLight，美国Alcon公司)行角膜地形图检查，测定角膜散光、角膜厚度及前房深度；采用Goldman压平眼压计(英国Keeler公司)测量眼压；采用Optical Quality Analysis System Ⅱ(OQAS Ⅱ)(西班牙Visiometrics公司)检测术眼点扩散函数(point scatter function，PSF)、调制传递函数(modulation transfer function，MTF)截止频率、斯特尔比率(strehl ratio，SR)及对比度分别为100%、20%、9%时的OQAS Ⅱ值(OV100%、OV20%、OV9%)、客观散射指数(objective scattering index，OSI)；采用iTrace视功能分析仪(TRACEY，美国Tracey公司)评估术眼波前像差，包括全眼总像差(total aberrations，TA)、总高阶像差(total high order aberrations，tHOAs)、球差、彗差、三叶草像差、总低阶像差(total low order aberrations，tLOAs)、离焦和散光，像差值用均方根(root mean square，RMS)表示，检查前暗适应至少30 min，瞳孔直径>5.0 mm，利用机器自带软件(版本3.1)换算成瞳孔直径5.0 mm的RMS值；采用角膜内皮细胞计数仪(ST.3000P，日本Topcon公司)测定角膜内皮细胞密度(endothelial cell density，ECD)。

1.2.2

手术方法 2个组术眼均行超声乳化白内障摘出联合IOL植入术，由同一位经验丰富的医师完成。术前采用复方托吡卡胺滴眼液(日本Santen公司)点眼4次，采用盐酸奥布卡因滴眼液(日本Santen公司)点眼行表面麻醉。做左手辅助侧切口和透明角膜主切口，前房内注入透明质酸钠(山东博士伦福瑞达公司)，连续环形5.5 mm撕囊，超声乳化吸除混浊的晶状体，囊袋内植入IOL，吸除黏弹剂，注入平衡盐溶液(美国Alcon公司)形成前房，水密切口。妥布霉素地塞米松眼膏(比利时Alcon公司)点术眼，眼罩覆盖。

表4 2个组患者术后1年的远、中、近视力比较(x±s,LogMAR)Table 4 Comparison of the distant,middle,and near visual acuity between two groupsat one year after operation (x±s,LogMAR)组别眼数UCDVAUCIVAUCNVABCDVADCIVADCNVA单焦点IOL组210.03±0.010.41±0.010.74±0.010.03±0.010.45±0.120.75±0.02三焦点IOL组200.03±0.010.16±0.010.14±0.010.03±0.020.14±0.010.15±0.01t值-1.193-38.159-81.6420.333-7.503-83.012P值0.253<0.001<0.0010.744<0.001<0.001 注:(独立样本t检验) UCDVA:裸眼远视力;UCIVA:裸眼中距离视力;UCNVA:裸眼近距离视力;BCD-VA:最佳矫正远视力;DCIVA:远视力矫正下的中距离视力;DCNVA:远视力矫正下的近距离视力;IOL:人工晶状体 Note:(Independent sample t test) UCDVA:uncorrected distance visual acuity;UCIVA:uncorrected inter-mediate visual acuity;UCNVA:uncorrected near visual acuity;BCDVA:best corrected distance visual acuity;DCIVA:distance corrected intermediate visual acuity;DCNVA:distance corrected near visual acuity;IOL:in-traocular lens

表5 2个组术眼术后1年OQAS Ⅱ视觉质量指标比较(x±s)Table 5 Comparison of OQAS Ⅱ visual quality indexes between two groups atone year after operation (x±s)组别眼数MTF截止频率SROV 100%OV 20%OV 9%OSI单焦点IOL组2135.28±1.490.179±0.0131.11±0.060.92±0.060.58±0.081.06±0.03三焦点IOL组2038.71±2.020.236±0.0051.31±0.060.97±0.100.61±0.061.16±0.03t值2.30217.3567.6991.2250.7817.240P值0.003<0.001<0.0010.2360.445<0.001 注:(独立样本t检验) OQAS:视觉质量分析系统;MTF:调制传递函数;SR:斯特尔比率;OV:OQAS值;OSI:客观散射指数;IOL:人工晶状体 Note:(Independent sample t test) OQAS:Optical Quality Analysis System;MTF:modulation transfer function;SR:Strehl ratio;OV:OQAS value;OSI:objective scattering index;IOL:intraocular lens

1.2.3

术后处理 术后常规用左氧氟沙星滴眼液(日本参天制药有限公司)、醋酸泼尼松龙滴眼液(美国眼力健公司)点术眼，每日4次；复方托吡卡胺滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏点术眼，睡前1次。2周后改用普拉洛芬滴眼液(日本千寿制药株式会社)点术眼，每日4次，半个月后停药。

1.2.4

术后随访 于术后1年检测患者5 m裸眼远距离视力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)、80 cm裸眼中距离视力(uncorrected intermediate visual acuity，UCIVA)、40 cm裸眼近距离视力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)、最佳矫正远视力(best corrected distance visual acuity，BCDVA)、远视力矫正下的中距离视力(distance corrected intermediate visual acuity，DCIVA)、远视力矫正下的近距离视力(distance corrected near visual acuity，DCNVA)、术后OQAS Ⅱ视觉质量指标、波前像差、ECD。采用综合验光仪检测术眼不同调节范围内的视力，以高于0.5 LogMAR视力绘制离焦曲线图。将瞳孔扩大至6 mm以上，裂隙灯显微镜下观察，以Sellman法量化分析术眼IOL区域内后囊膜混浊(posterior capsule opacification，PCO)程度并分为0～4级：0级为无混浊；1级为轻微混浊，红光反射不减弱，Elschnig珠在IOL边缘外；2级为轻度混浊，红光反射稍减弱，少量Elschnig珠在IOL边缘；3级为中度的纤维增生或密集的Elschnig珠在IOL边界内，但视轴清晰；4级为致密的纤维增生或Elschnig珠遮盖视轴，遮蔽红光反射。患者填写视功能指数量表(visual function index scale，VF-14)中文版并进行评分，所有量表问卷调查由同一位经专业培训的眼科医师完成。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。计量资料经W检验证实呈正态分布，以表示，经Levene检验证实方差齐。2个组间各指标差异比较采用独立样本

t

检验。计数资料以频数和百分数表示，2个组间差异比较采用

χ

检验或Fisher确切概率法。

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2个组术眼术后视力比较

术后1年，三焦点IOL组患者UCIVA、UCNVA、DCIVA和DCNVA明显优于单焦点IOL组，差异均有统计学意义(均

P

<0.001)(表4)。

2.2 2个组术眼术后OQAS Ⅱ视觉质量指标比较

术后1年，三焦点IOL组患者MTF截止频率、SR、OV 100%、OSI值明显高于单焦点IOL组，差异均有统计学意义(均

P

<0.01)(表5)。

2.3 2个组术眼术后波前像差比较

术后1年，单焦点IOL组与三焦点IOL组术眼各波前像差RMS值比较，差异均无统计学意义(均

P

>0.05)(表6)。

表6 2个组患者术后1年像差RMS值比较(x±s,D)Table 6 Comparison of one-year postoperative RMS aberrations between two groups (x±s,D)组别眼数TAtLOAs离焦散光tHOAs彗差球差三叶草像差单焦点IOL组210.298±0.0050.290±0.0050.037±0.0020.864±0.0030.088±0.0040.048±0.0050.055±0.0020.055±0.003三焦点IOL组200.301±0.0030.288±0.0060.036±0.0020.867±0.0040.091±0.0030.046±0.0040.058±0.0050.058±0.006t值1.5820.710-0.5861.6671.342-0.7951.9941.631P值0.1310.4870.5650.1130.1960.4370.0660.120 注:(独立样本t检验) RMS:均方根;TA:全眼总像差;tLOAs:总低阶像差;tHOAs:总高阶像差;IOL:人工晶状体 Note:(Independent sample t test) RMS:root mean square;TA:total aberrations;tLOAs:total low order aberrations;tHOAs:total high order ab-errations;IOL:intraocular lens

2.4 2个组术眼术后离焦曲线

术后1年，三焦点IOL组术眼的离焦曲线在+1～-3 D过渡较平缓，焦深范围较广，曲线中2个峰值分别为0 D和-2.5 D。单焦点IOL组术眼离焦曲线峰值为0 D，焦深范围小。单焦点IOL组术眼在-1.0、-1.5、-2.0、-2.5、-3.0、-3.5 D时(即相当于1 m、66 cm、50 cm、40 cm、33 cm、29 cm)的LogMAR视力明显高于三焦点IOL组，差异均有统计学意义(均

P

<0.05)，2个组术眼其余离焦度数的LogMAR视力比较差异均无统计学意义(均

P

>0.05)(图1)。

图1 2个组术眼术后1年离焦曲线 三焦点IOL组术眼的离焦曲线中2个峰值分别在为0 D和-2.5 D，单焦点IOL组患者离焦曲线的峰值为0 D 与三焦点IOL组比较，a P<0.05(独立样本t检验，单焦点IOL组n=21，三焦点IOL组n=20) IOL：人工晶状体Figure 1 Defocus curve of two groups at one year after operation The two peaks of trifocal IOL group were at 0 D and -2.5 D，and the peak of monofocal IOL group was at 0 D Compared with trifocal IOL group，a P<0.05 (Independent sample t test，Monofocal IOL group n=21，Trifocal IOL group n=20) IOL:intraocular lens

2.5 2个组术眼并发症比较

2个组术眼均未发生后囊膜破裂、眼内炎、角膜内皮失代偿等严重的并发症。单焦点IOL组1例患者术后因早期眼压高(31 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)出现轻微眼胀痛，给予前房穿刺放液1次及口服醋甲唑胺25 mg，5 h后症状消失，眼压降至19 mmHg。

术后1年，三焦点IOL组出现2级PCO 1眼，1级PCO 5眼；单焦点IOL组出现1级PCO 1眼，2个组PCO眼数比较差异有统计学意义(

χ

=41.0，

P

<0.001)。

2.6 2个组术眼术后视功能指数比较

术后1年，三焦点IOL组的VF-14量表评分为87.99±1.09，明显高于单焦点IOL组的81.49±1.67，差异有统计学意义(

t

=10.301，

P

<0.001)。

3 讨论

Bilbao-Calabuig等通过对5 042例植入衍射型三焦点IOL的患者进行分析发现，三焦点IOL能为患者提供较满意的远、中、近距离裸眼视力，实现了高脱镜率及98%的满意度。Farideh等研究发现三焦点IOL能为部分圆锥角膜患者提供良好的全程视力及视觉质量。本研究中结果也显示，植入AT LISA tri 839MP后，患者具有良好的远、中、近距离裸眼视力，其中UCIVA、UCNVA、DCIVA和DCNVA明显优于植入603P单焦点IOL患者；同时离焦曲线结果显示，三焦点IOL组患者术后1年时+1～-3 D间LogMAR视力过渡较平缓，焦深范围较广，较单焦点IOL植入术后的患者具有更好的全程视力。

有研究者认为相较单焦点IOL而言，多焦点IOL使得视网膜上的成像对比度下降，从而对比敏感度降低。Javitt等和de Vries等的研究显示，多焦点IOL植入术后患者会出现夜间驾驶时路标判断错误及暗光下阅读眩光等现象，降低了术后满意度。然而，本研究发现，2个组患者术前各项OQAS Ⅱ视觉质量指标无明显差异；术后1年时，三焦点IOL组患者的MTF截止频率、SR、OV 100%值均高于单焦点IOL组，2个组间OV 20%和OV 9%值无明显差异。OV 100%反映了高对比度视力，即明视状态下的视力情况，OV 20%、OV 9%分别反映中、低对比度视力，即暗环境下的视力情况。因此我们推测，在光线充足的明视环境里，三焦点IOL组患者的视觉质量优于单焦点IOL组；在光线较暗的环境中，2个组患者的视觉质量无明显差异，这与AT LISA tri 839MP三焦点IOL为全光学面衍射覆盖设计的非瞳孔依赖型IOL有关，即瞳孔直径为4.5 mm时，光线按5∶ 2∶ 3科学分布，即远、中、近光能分布为50%、20%、30%，当光线不足时，仍能提供较好的屈光可预测性及对比敏感度。Mojzis等及Bilbao-Calabuig等研究发现，LISA tri三焦点IOL植入术后的PCO发生率较高。本研究发现，术后1年三焦点IOL组患者PCO发生率较单焦点IOL组高。由于PCO对三焦点IOL植入术后OSI的影响大于单焦点IOL植入术，其可能是导致三焦点IOL组患者术后OSI高于单焦点IOL组的原因。

Almulhim等研究发现，植入三焦点IOL术后1个月患者眩光、光晕等症状较明显；但在术后3个月时，眩光、光晕等症状明显减少。Kim等报道植入多焦点IOL后，较少的衍射环可使术后像差更少，视觉质量更好。人眼的低阶像差可以通过IOL的植入而明显改善，而球差、慧差、三叶草等高阶像差与视功能的关系也十分密切，其中球差被认为是影响视功能的主要因素之一。Artal等研究报道，正常年轻人角膜正球差和眼内晶状体的负球差相互平衡，使视功能呈现良好的状态；随着年龄增长，眼内晶状体负球差逐渐减少，而角膜正球差不变，总球差平衡被打破，导致视觉质量越来越差。AT LISA tri 839MP三焦点IOL为负球差设计，平衡了角膜的正球差，可改善患者术后的视觉质量。本研究发现2个组患者的术前及术后像差均无明显差异，且术后的像差较术前减小。因此我们认为与单焦点IOL相比，三焦点IOL并未带来更多的术后像差。

本研究对纳入患者的术前角膜散光进行了小于1 D的控制，以减少角膜散光对患者术后视觉质量的影响。术后1年时，三焦点IOL组患者的术后VF-14评分明显高于单焦点IOL组患者，这与既往研究一致。

综上，本研究提示虽然三焦点IOL术后的PCO发生率略高于单焦点IOL，但植入三焦点IOL术后患者全程视力，主、客观视觉质量优于单焦点IOL。临床中需结合患者的眼部情况、职业、生活习惯以及经济水平等综合考虑，以期为患者选择最合适的手术设计及IOL类型。本研究为单中心研究，样本量有限；其次，植入的IOL种类和型号单一。今后我们将扩大样本量、增加不同设计的IOL种类，进一步研究不同手术设计、不同观察时间点、不同型号IOL植入术后的主、客观视觉质量。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明

秦勤：设计试验、实施研究、采集数据、统计分析、文章撰写；刘军：实施研究、采集数据、统计分析；陈晖、李一壮、鲍连云：实施研究；何自芳：实施研究、采集分析数据；解正高：设计试验、指导研究、对文章的知识性内容作批评性审阅