陈海全 马治欣 李晓燕

摘 要 目的：探討非体外循环下冠状动脉搭桥术（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）治疗高龄冠心病三支病变患者的临床疗效。方法：选取2019年6月—2020年6月河南省平顶山市第二人民医院心脏外科收治的高龄冠心病三支病变患者84例，按随机数字表法分为两组各42例。观察组行OPCAB治疗，对照组行体外循环下冠状动脉搭桥术（conventional coronary artery bypass grafting，CABG）治疗，比较两组手术情况、围手术期心肌和肾损伤指标、手术并发症和随访终点事件。结果：观察组手术用时、术后苏醒时间和住院时间均短于对照组（P<0.05），24 h引流量少于对照组（P<0.05）。术后24 h两组血清肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、脑钠肽（brain natriuretic petide，BNP）和肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CKMB）水平均明显高于术前（P<0.05），观察组水平低于对照组（P<0.05）。术后7 d两组血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和胱抑素c（cystatin C，Cys-C）水平均高于术前（P<0.05），观察组水平低于对照组（P<0.05）。随访1年两组切口感染、胸腔积液、房颤、心力衰竭、脑卒中、精神障碍、再次住院和死亡率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：OPCAB治疗高龄冠心病三支病变患者能缩短手术时间，减轻心肌损伤和肾损伤，利于术后康复。

关键词 冠心病；三支病变；高龄；非体外循环下冠脉搭桥术；体外循环下冠脉搭桥术

中图分类号：R541.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）08-0014-05

引用本文 陈海全， 马治欣， 李晓燕. 非体外循环下冠状动脉搭桥术治疗高龄冠心病三支病变患者的临床观察[J]. 上海医药， 2022， 43（8）： 14-18.

Clinical observation of off-pump coronary artery bypass grafting in the treatment of elderly patients with three vessel lesions of coronary heart disease

CHEN Haiquan1， MA Zhixin1， LI Xiaoyan2（1. Department of Cardiothoracic Surgery， the Second Peoples Hospital of Pingdingshan City， Pingdingshan 467000， China； 2. Department of Inpatient Administration， the Second Peoples Hospital of Pingdingshan City， Pingdingshan 467000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical efficacy of off-pump coronary artery bypass grafting（OPCABG） in the treatment of elderly patients with three vessel lesions of coronary heart disease. Methods： Eighty-four elderly patients with three vessel lesions of coronary heart disease treated in the department of cardiac surgery of the hospital from June 2019 to June 2020 were selected and according to random number table method divided into two groups with 42 patients each. The observation group was treated with OPCABG and the control group were treated with conventional coronary artery bypass grafting（CABG） under cardiopulmonary bypass， and the surgical conditions， perioperative myocardial and renal injury indicators， surgical complications and follow-up end points were compared between the two groups. Results： The operation time， postoperative recovery time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group（P<0.05）， and the 24-hour drainage volume in the observation group was less than that in the control group（P<0.05）. The levels of serum troponin I， brain natriuretic petide（BNP） and creatine kinase MB isoenzyme（CKMB） were significantly higher in the two groups at 24 hours after surgery than those before（P<0.05）， the level in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. On the 7th day after operation， the levels of serum creatinine（Scr）， blood urea nitrogen（BUN） and cystatin C（Cys-C） in the two groups were higher than those before operation（P<0.05）. The level in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. There were no significant differences in incision infection， pleural effusion， atrial fibrillation， heart failure， stroke， mental disorder， re-hospitalization and mortality between the two groups during 1-year follow-up（P>0.05）. Conclusion： OPCABG in the treatment of elderly patients with three-vessel coronary artery disease can shorten the operation time， reduce myocardial damage and kidney damage， and facilitate postoperative recovery.BE580812-521C-439B-BA4F-681A55281CD7

KEY WORDS coronary heart disease； three-vessel lesion； advanced age； off-pump coronary artery bypass grafting； coronary artery bypass grafting under cardiopulmonary bypass

冠心病（coronary heart disease，CHD）是临床常见心血管系统疾病之一，多因冠状动脉粥样硬化致血管腔狭窄，造成心肌缺血、缺氧并诱发冠状动脉痉挛，最终诱发心脏病变，危害生命[ 1]。近年来，随着CHD冠状动脉再血管化技术的进一步发展及应用，CHD的治疗获得显著进步，有效降低了死亡率[2-3]。CHD三支血管病变患者病情复杂且损伤更重，心肌缺血、缺氧尤其严重[4]，临床治疗十分棘手。加之高龄患者常合并多种基础疾病（如高血压、高血脂、糖尿病等）或存在多种危险因素（如家族史、吸烟、酗酒等），会进一步加重疾病风险[5]。因此，对于高齡CHD三支病变患者选择何种血运重建方案在临床上尤为重要。冠状动脉搭桥术包括非体外循环下冠状动脉搭桥术（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）和体外循环下冠状动脉搭桥术（conventional coronary artery bypass grafting，CABG）两种，但两者用于高龄CHD三支病变患者孰优孰劣目前少见报道。本研究对比分析了这两种手术方法治疗高龄CHD三支病变患者的临床疗效及安全性，旨在为心脏外科临床提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年6月河南省平顶山市第二人民医院心脏外科收治的高龄（年龄≥75岁）CHD三支病变患者84例，均符合CHD诊断标准[6]，并经冠状动脉造影提示冠状动脉三支病变，且具备外科搭桥手术指征。所有患者按随机数字表法分为两组，每组42例。观察组中男18例、女24例，年龄为75～94岁，平均（80.44±4.30）岁，合并高血压31例、糖尿病22例、血脂异常15例。对照组中男16例、女26例，年龄为76～92岁，平均（81.20±5.09）岁，合并高血压32例、糖尿病24例、血脂异常16例。两组基线资料差异无统计学意义（P> 0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署同意书。排除：①合并严重心力衰竭、心律失常者；②合并心脏瓣膜病变者；③同期接受心脏瓣膜置换术、房室缺修补术、室壁瘤切除术等其他手术者；④术前凝血功能异常或术中无法耐受搬动、牵引者；⑤合并急性感染、恶性肿瘤或其他严重疾病者。

1.2 方法

所有患者均由同一手术小组完成手术。观察组行OPCAB治疗：静吸复合麻醉、气管插管，控制心率、血压，经股动脉置入主动脉内球囊反博（IABP），手术过程中采用气囊导管与KAATⅡ型机器；X线片下明确导管位置，予肝素抗凝，监测激活全血凝固时间并持续160～200 s，循环稳定后撤除IABP；压迫穿刺点20 min，后加压包扎，术毕送入ICU病房。对照组行CABG治疗：静吸复合麻醉、气管插管，取仰卧位，取胸骨正中切口，控制心率、血压等，术中维持26℃～28℃于体外循环下操作，全身肝素化后阻断主动脉，经升主动脉灌注含血停跳液（4∶1）；按操作规程作远心端吻合，待心脏复跳后作血管桥与升主动脉近心端吻合，术毕送入ICU病房。

1.3 观察指标

（1）手术情况：记录两组手术用时、术后苏醒时间、住院时间和24 h引流量。（2）心肌损伤指标：于术前和术后24 h采集空腹静脉血5 mL，离心处理（1 500 r/ min，离心10 min）后分离血清，低温保存（-80℃）待检。采用全自动生化分析仪（日立7600型）并以快速酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测血清肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、脑钠肽（brain natriuretic petide，BNP），采用免疫抑制法检测肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CKMB）。（3）肾损伤指标：于术前和术后7 d采用全自动生化分析仪检测血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、胱抑素c（cystatin C，Cys-C）水平。检测试剂盒均为北京科美生物有限公司产品。（4）手术并发症和随访终点事件：出院后均随访1年，记录两组手术并发症、死亡病例等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计分析软件，计量资料以x±s表示，行t检验；计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比

观察组手术用时、术后苏醒时间和住院时间均短于对照组（P<0.05），24 h引流量少于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组心肌损伤指标对比

两组手术前血清cTnI、BNP、CKMB水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。手术后24 h，两组cTnI、 BNP、CKMB水平均明显高于手术前，观察组水平低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组肾损伤指标对比

两组术前Scr、BUN、Cys-C水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后7 d，两组Scr、BUN、Cys-C水平均高于术前，观察组水平低于对照组（P<0.05）。见表3。BE580812-521C-439B-BA4F-681A55281CD7

2.4 两组手术并发症和随访终点事件对比

随访1年两组切口感染、胸腔积液、房颤、心力衰竭、脑卒中、精神障碍、再次住院和死亡率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

近年来，随着人口老龄化不断发展，CHD发病率也呈逐年增长趋势[6]。冠状动脉多支血管病变是一种十分严重的CHD类型，临床上通常将两支或两支以上主要冠状动脉或分支直径狭窄>50%界定为冠状动脉多支血管病变，并据此标准分为某支病变（单支、双支、三支病变）或LM病变等。多支病变兼具复杂性和弥漫性等特点，且常伴有较明显的心功能下降，此类患者血管损伤较严重，远期预后通常较单支病变差，且并发症较多、较严重。目前，我国高龄CHD三支病变患者日益增多，此类患者冠状动脉病变复杂，常具有病变弥漫、钙化、迂曲和慢性闭塞等特点[7]，加之高龄患者脏器功能明显减退，对手术的耐受性下降，因而如何选择治疗方案一直是临床探讨的重要问题。

《高龄老年冠心病诊治中国专家共识》[8]指出高龄稳定性CHD患者再血管化治疗较药物治疗有更多获益，此类患者如身体允许可在必要时行CABG。另有研究指出与常规药物治疗相比，高龄CHD患者再血管化病死率明显下降[9]。但有报道指出高龄CHD患者行CABG治疗手术风险较高，术后并发症较多，存在较高比例的手术死亡和二次开胸病例[10]。贺元辰等[11]则发现，高龄CHD患者行OPCAB未见死亡病例，并发症较少，手术效果较理想。本研究发现，观察组手术用时、术后苏醒时间和住院时间均短于对照组，24 h引流量则较对照组明显减少，这表明高龄CHD三支病变患者行OPCAB能减少手术用时，缩短术后苏醒时间和住院时间，与CABG相比有明显优势。其原因可能在于OPCAB能避免体外循环与全身炎症反应对机体器官造成的损伤，该术式无血液在体外管道循环流通氧合这一过程，因而能避免因体外循环所致副反应，减少器官组织损伤及其他并发症。本研究还发现，两组术后心肌损伤和肾损伤指标水平均较术前升高，观察组水平则明显低于对照组，这表明CABG、OPCAB均会造成不同程度的心肌损伤和肾损伤。早期体外循环心内直视手术所致心肌受损现已成为共识，OPCAB造成心肌受损的原因可能与常温下阻断冠状动脉以及移植开放后缺血再灌注损伤等因素有关。在肾功能受损方面，一方面高龄CHD患者自身既已存在肾功能受损；另一方面肾功能受损与术后肾血管收缩以及血流量下降等原因有关。此外，CABG所致低流量灌注及低灌注压则会進一步加重肾功能受损，因而肾功能受损更严重[12]。本研究发现行OPCAB治疗能减轻高龄CHD三支病变患者术后心肌和肾功能损伤程度，术后恢复更迅速。其原因可能在于：（1）与CABG相比，行OPCAB时心脏不停跳，可出现搏动性血流，维持冠状动脉灌注压，对心脏血流分布无明显影响。同时OPCAB能避免体外循环所致机体创伤，防止低温对心肌细胞造成损伤。（2）OPCAB于常温下进行，心脏不停跳，利于维持循环稳定，减轻对红细胞的损害程度，同时可避免体外循环所导致的炎症因子剧增现象，在一定程度上减轻肾损害。本研究还发现两组手术并发症发生率和病死率均较低（P>0.05），提示两种术式均较安全可靠。

综上所述，OPCAB治疗高龄CHD三支病变能缩短手术时间，减轻心肌损伤和肾损伤，手术并发症较少，值得临床借鉴。但需注意的是，目前OPCAB仍无法完全替代CABG，应严格把握手术适应证，对于病情复杂、循环不稳定者应密切评估病情进展，及时做好体外循环准备，必要时行CABG治疗。

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