金丽红 吴金香

[摘要] 目的 研究醫联体模式下基层医院护理人员对冰酸K点刺激疗法在脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果，促进基层医疗机构护理人员掌握冰酸K点刺激疗法在脑卒中吞咽康复患者中的治疗技术。方法  2019年6月至2020年6月丽水市人民医院康复专科护理团队在5家医联体基层医院选取102名护理人员，随机分为两组，定期进行康复专科理论培训、实践演练和现场指导，并进行理论及实践技能考核;观察组在此基础上加以培训冰酸K点刺激治疗技术，比较培训后两组护理人员成绩及课程满意度;共筛选入组患者104例，康复治疗周期资料完整的103例，分为两组，比较两组患者治疗后VFSS评分、洼田饮水试验及满意度。结果 通过“冰酸K点刺激法”推广，观察组护理人员成绩和满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组治疗后VFSS评分为（0.13±0.10）分，洼田饮水试验评分为（3.20±1.05）分，满意度评分为（58.28±14.58）分;观察组治疗后VFSS评分为（0.41±0.16）分，洼田饮水试验评分（7.32±1.72）分，满意度评分为（74.71±13.41）分;观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 针对基层医院吞咽障碍患者，采取医联体模式下冰酸K点刺激疗法能够提升基层医院护理人员理论水平和操作技能，改善吞咽障碍患者的吞咽功能，值得临床应用与推广。

[关键词] 医联体模式;冰酸K点刺激疗法;临床推广;效果评价

[中图分类号] R473.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）11-0181-04

[Abstract] Objective To study the application effect of K-point stimulation with glacial acid in stroke patients with dysphagia by nursing staff in primary hospitals under the medical consortium model，and to promote the nursing staff of primary medical institutions to master the therapeutic technique of glacial acid K-point stimulation therapy in stroke patients with swallowing rehabilitation. Methods From June 2019 to June 2020，a total of 102 nursing staff were randomly selected and divided into two groups in 5 medical consortium primary hospitals by the rehabilitation specialist nursing team in Lishui People′s Hospital.The rehabilitation specialist theoretical training，practical drill，and on-site guidance were performed regularly， and the theoretical and practical skills were assessed.The personnel in the observation group were trained in the glacial acid K-point stimulation therapy technique on this basis. The nursing staff performance and course satisfaction were compared between the two groups after training.One hundred four patients were enrolled， and 103 patients with complete rehabilitation cycle data were into two groups. The VFSS score， water swallow test， and satisfaction after treatment were compared between the two groups. Results Through the promotion of "K-point stimulation with glacial acid"， the performance and satisfaction of nursing staff in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. The VFSS score （0.41±0.16）points， water swallow test （7.32±1.72）points， and satisfaction （74.71±13.41）points after treatment of the observation group was significantly higher than the VFSS score （0.13±0.10）points， water swallow test （3.20±1.05）points and satisfaction （58.28±14.58）points after treatment of the in the control group（P<0.05），with statistical significance. Conclusion Adopting glacial acid K-point stimulation therapy under the medical consortium mode for patients with dysphagia can improve the theoretical level and operational skills of nurses in primary hospitals， improve the swallowing function of patients with dysphagia， which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Medical consortium mode; K-point stimulation therapy with glacial acid; Clinical promotion; Effect evaluation

脑卒中临床发病率高，中国脑卒中年发病率为150/10万[1]，常见症状中吞咽障碍率为62.5%[2]。吞咽障碍得不到及时干预会致严重并发症，如脱水、吸入性肺炎、营养不良、心理及认知、发音障碍等[3-5]。增加疾病复发率和病死率，影响患者的生活质量[6-7]。目前对于此类患者尚无有效药物，临床治疗多以物理干预为主[8]，因此，有必要早期对吞咽障碍者开展有效的吞咽功能训练。用冰柠檬酸刺激K点促进吞咽反射恢复，改善吞咽障碍程度上取得一定效果，K点位于磨牙后三角处，翼突下颌帆和腭舌弓中央位置[9]。丽水市人民医院是一所集医疗、教学、科研为一体的三级综合医院，联合丽水区域内的二级医院、社区及乡镇医院实现医疗资源整合，搭建成医疗联合体。丽水市人民医院康复专科团队将冰酸K点刺激疗法推广至基层医联体医疗机构，探讨冰酸K点刺激疗法在脑卒中吞咽障碍患者早期康复中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本项目采用方便抽样法，选取2019年6月至2020年6月先后在丽水市5家医联体单位（龙泉市人民医院、云和县人民医院、庆元县中医院、遂昌县中医院、松阳县人民医院）康复医学科的104例脑卒中吞咽障碍早期康复患者为研究对象。纳入标准[10]：①符合全国第5届脑血管病学术会议制订的脑卒中标准诊断，并通过MRI或头颅CT证实;②患者神志清醒;能积极配合训练，均有吞咽障碍;③洼田饮水试验测定在3级以上;④知情同意并签署知情同意书者。排除标准[11]：①入院时已出现肺部感染者;②存在认知功能障碍者或失语者;③严重的心律失常、心肌梗死等;④伴原发性食管疾病影响吞咽者;⑤不能坚持康复治疗者。按上述标准共纳入患者104例，康复治疗周期结果资料完整的103例。采用随机数字法分为对照组52例与观察组51例。对照组中，男35例，女17例，年龄45～83岁，平均（5.32±1.93）岁;观察组中，男32例，女19例;年龄46～82岁，平均（5.53±2.12）岁，两组患者的性别、年龄、康复治疗前VFSS评分、洼田饮水试验及满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。参与研究的医联体医院康复医学科护理人员102名，资质要求：①具有护士及以上职称;②在康复医学科工作满3年以上;③具有大专及以上学历。随机分为对照组和观察组各51名。本研究符合《赫尔辛基宣言》和丽水市人民医院医学伦理委員会的要求。

1.2 方法

1.2.1 成立推广小组  由主任护师1名，康复专科护士2名，康复治疗师1名组成。其中主任护师负责整个团队的管理、质控和协调工作;康复专科护士负责患者临床康复护理指导，康复治疗师负责康复技术把关及指导。

1.2.2 基层医院康复适宜技术推广具体操作步骤  ①健康宣教。通过丽水市人民医院适宜技术宣传平台，由课题负责人、专科护士与康复治疗师一起编制此项新技术适宜技术宣传手册及新技术适宜技术宣传视频并发放。②开展新技术适宜技术下乡活动，定期选派技术专家带领几名技术骨干成立（1+N）团队，下沉到基层医院开展驻点培训、查房、坐诊、康复技术指导工作，开展此项技术宣讲及推广，一对一带教基层护士管理5例脑卒中吞咽障碍患者，制定康复训练方案、指导冰酸K点刺激操作。随后研究者深入基层，从旁观察、评价。在推广新技术期间如有相关疑问可随时通过微信群向研究者寻求帮助。③依托该院技能培训中心，开展联合体单位技术骨干新技术适宜技术培训，着力建设一支新技术适宜技术共享团队，把先进技术和理念带到联合体，提升联合体整体医疗水平，每家医联体医院各选取1名康复护士为联络员与该院康复专科护士结对，实时跟踪反馈项目进展及困难点。④开展互联网网上咨询，建立脑卒中康复患者微信群，定期发送文字、图片、视频等，内容包含健康教育、饮食、功能锻炼等各方面。协助患者及家属采用微信、电话联系等方式进行实时咨询，康复专科护士、康复治疗师负责患者答疑解惑，给予康复功能锻炼指导，同时指导家属学会观察患者的心理变化。⑤对护理人员定期健康讲座及现场培训指导，评估培训效果、成绩，培训后进行现场实践技能考核，及时反馈和纠正考核中出现的问题，利用网络平台二维码发放自制理论考核问卷，内容包括VFSS评分、洼田饮水试验及冰酸K点刺激操作注意事项，征求对培训考核的意见建议等。另外1年后对观察组人员冰酸K点刺激操作进行复训，复训结束后再次考核评估，强调此方法长期效果评价。

1.2.3 对照组  患者采用常规治疗加康复护理训练。

1.2.4 观察组  患者在对照组治疗基础上，增加冰酸K点刺激康复训练。①冰酸K点刺激法操作物品准备：取大棉签10根，用冰柠檬水浸湿，置入冰箱冷冻。②患者准备：操作训练于餐后2 h或空腹进行，取仰卧位或坐位30°，充足光线，颈肩和膝下垫软枕。③冰酸K点刺激法：患者嘴巴张大并大声发“啊”音，K点定位，并使用冰冻的柠檬棉棒刺激K点，适中力度，一次20 min，8～10次，左右轮换，2次/d，2周为1个疗程。

1.3 观察指标

对两组参与研究的护理人员进行的理论及实践技能考核比较，培训满意度比较，对观察组1年后冰酸K点刺激操作进行复训，复训结束后再次考核评估。治疗2周，康复治疗师和专科护士负责两组患者评价效果，包括洼田饮水试验、VFSS评分、满意度调查。

1.3.1  VFSS评分  VFSS评分即X线透视下吞咽功能造影检查：①口腔期：口腔内食物送入咽喉部困难，为0分;食物只能形成零散状流入咽喉，为1分;食物部分残留口腔，不能一次性完全送入咽喉，为2分;食物一次性完全送入咽喉，为3分。②咽喉期：咽喉部不能上举，软腭弓及会厌闭锁闭合，不完全有吞咽反射，为0分;有残食停留在梨状窝及咽喉凹，为1分;残食少且多次吞咽能将残食全部下咽喉，为2分;食物一次性吞咽完全，为3分。③误咽程度：大量误咽，无呛咳，为0分;大量误咽，有呛咳，为1分;少量误咽，无呛咳，为2分;少量误咽，有呛咳，为3分;无误咽及呛咳为4分。重者为0分，正常为1分。

1.3.2 洼田饮水试验  1982年，日本洼田俊夫提出洼田饮水试验，其内容与具体实施方法为：患者端坐位饮用一勺水，若未出现呛咳则再饮用30 ml温水，根据饮水后的表现进行分级，共5级[12]。1级：能顺利的1次将水咽下;2级：2次以上将水咽下，不呛咳;3级：能1次将水咽下，但有呛咳;4级：分2次以上将水咽下，但有呛咳;5级：不能全部將水咽下，且频繁呛咳。疗效评价标准：显效：吞咽功能障碍消失，洼田饮水试验评定确定为l级或治疗后上升至3级;有效：吞咽功能障碍改善明显，洼田饮水试验评定2级或治疗后洼田饮水试验提高至2～3级;无效：吞咽功能障碍改善不佳，洼田饮水试验评定为3级以上。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 参与研究的两组医联体单位护士培训后成绩和满意度评分比较

观察组护士培训后成绩及满意度明显高于对照组（P<0.001）。见表1。

2.2 两组患者康复治疗后 VFSS评分及洼田饮水试验评级比较

观察组患者 VFSS评分、洼田饮水试验评级均高于对照组（P<0.001）。见表2。

2.3 两组患者康复治疗后满意度比较

观察组患者治疗后满意度明显高于对照组（P<0.001）。见表3。

3 讨论

冰酸K点刺激疗法对脑卒中吞咽障碍干预有明显的效果，有效提高患者的满意度。脑卒中患者由于延髓中枢受到损害引起假性延髓性麻痹，造成口唇、面颊肌、舌头及软腭等部位肌肉麻痹，口腔内不能达到有效压力，食团不能塑形及推进困难等而产生吞咽障碍[13]，对患者生理和心理都造成极大的影响[14]。解决脑卒中吞咽障碍患者的早期康复迫在眉睫[15]。观察组吞咽障碍患者康复治疗后VFSS评分、洼田饮水试验及满意度比较均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。通过临床观察，冰酸K点刺激疗法能增强口腔感觉刺激，减轻口腔高低敏状态，改善张口功能，促进吞咽反射，使患者吞咽功能改善[16]，患者生理需求得到满足，生活质量得到提高，降低住院费用，增强医患的关系，患者满意度大大增加。

医联体模式下冰酸K点刺激法的临床推广提高基层护士技能水平及满意度。通过此项技术推广，观察组护士理论和操作成绩、满意度比较明显高于对照组（P<0.05）。康复护士在脑卒中吞咽障碍患者管理方面的教育、建议和直接干预扮演非常重要的角色，本研究利用医联体平台，对医联体单位康复护士的脑卒中吞咽障碍相关理论知识和操作技能进行系统、专业培训，并通过“医联体”活动开展冰酸K点刺激技术推广培训，提高各级医疗机构医护人员及康复治疗师在这一领域的技能水平，为脑卒中吞咽障碍患者提供有效的康复手段。观察组护士认为此项技术简单易行，对设备的要求极低，可操作性强，同时能增加护士康复新知识新技能，且为无创性治疗，特别对于一些认知障碍、张口困难的患者它的安全性更高且治疗效果更佳[17]，促进康复事业的发展。

医联体模式下冰酸K点刺激法的推广具有实际临床意义。相比其他康复治疗方法，吞咽功能康复训练采用理疗及以冷刺激为主的综合吞咽训练方法[18-19]。以冷刺激为主的吞咽功能康复训练法中未涉及到冰酸刺激K点。在基层医院推广冰酸K点刺激疗法，相比其他吞咽康复治疗方法，有以下特点：①K点刺激可以诱发患者产生自主张口动作，抑制咬合反射，针对认知障碍、张口困难的患者，它的安全性更高且治疗效果更佳。②对于无张口困难的患者，刺激K点可以增强口腔感觉，减轻口腔高低敏状态，促进吞咽反射。③该项技术操作简单，疗效明显，且为无创性，更适合基层医院康复技术推广[20]。冰酸K点刺激法是利用酸度、温度、及压力机械刺激，使局部区域神经末梢敏感性提高，诱发舌肌运动、促进吞咽反射，收缩肌群，加强吞咽运动，提高口部、咽部肌肉灵活性和协调性;从而改善感觉神经的传入冲动[21]。本研究拟在常规吞咽肌群主动及被动运动基础上加用K点冰酸刺激，来改善吞咽障碍患者的张口情况，同时降低口咽运动的启动阈值水平，增强吞咽前感觉神经传入的冲动，并且使口咽反应的延迟时间缩短，改善吞咽障碍的程度，值得在基层医疗机构推广应用。

本研究凭借医联体平台由三级医院通过“医联体”活动，健康讲座、技能培训等对5家医联体基层医院康复护士进行科学、专业及系统的理论及技能培训，并开展冰酸K点刺激法的深入推广，提高各级医疗机构医护人员及康复治疗师的技能水平，有效提高脑卒中吞咽障碍的康复效果，提高护士和患者的满意度。

由于缺乏信息一体化，5家医联体基层医院的脑卒中吞咽障碍患者电子档案无法在同一个数据中做到信息互通，且每例患者均存在个体化差异，无法制定统一的康复管理。所以在未来康复医学发展中，应着重提高基层医院护理人员制定个性化康复护理方案和创新的能力，加强基层医院的学科建设水平[22]。将医联体模式下医护人员的培训信息共享化，实时化，结束大医院和基层医院单打独斗的日子，根本上解决基层医院的康复护理水平。

[参考文献]

[1]   李士林，孙伟铭，赵娜，等.门德尔松吞咽法改善吞咽障碍的研究现状[J].中国康复理论与实践，2019，25（7）：112-114.

[2]   钱小蕾，常立国，谢遵伟.神经肌肉中低频电刺激治疗脑卒中后吞咽困难的临床效果[J].临床医学，2020，4（2）：34-36.

[3]  Kimjh，Kimy，Leeh J，et al.Effect of the combination of Mendelsohn maneuver and effortful swallowing on aspiration in patients with dysphagia after stroke[J].J Phys Ther Sci，2017，29（11）：1967-1969.

[4]   Abubakar SA，Jamoh BY.Dysphagia following acute stroke and its effect on short-term outcome[J].Niger Postgrad Med J，2017，24（3）：182-186.

[5]   王朝亞，彭静，方淑嘉.预见性护理对脑卒中患者吞咽障碍干预成效的系统评价[J].牡丹江医学院学报，2021， 42（1）：50-54.

[6]   肖卫红，吴碧玉.脑卒中后吞咽障碍的康复研究进展[J].中国康复理论与实践，2017，23（7）： 783-787.

[7]   尤爱民，胡志刚，郭珈妤.球囊扩招配合门德尔松手法治疗脑干病变后环咽肌功能障碍的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2017，32（10）：1178-1180.

[8]   朱明芳，王丽，杜红妍，等.咽部冰刺激联合电子生物反馈治疗在脑卒中吞咽障碍患者早期康复中的应用效果[J].国际护理学杂志，2020，39（10）：1809-1810.

[9]   张志娟.早期康复护理联合冰刺激在改善脑卒中伴吞咽困难患者功能恢复中的作用观察[J].临床研究，2020， 28（1）：178-179.

[10]  中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与专家共识（2017年版）[J].中华物理医学与康复杂志，2017，39（12）：881-892.

[11]  John EM，Beverley CM.Microbiological safety of Nakamura-Fujishimas' ice stick employed in dysphagia rehabilitation[J].Auris Nasus Larynx，2021，46（20）：30 330-30 338.

[12]  王玉龙.康复功能评定学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2018：513.

[13]  Suntrups，emmling A，Warnecke T，et al.The inpact of lesion location on dysphagia incidence，pattern and complications in acute stroke.Partl：dysphagia incidence，severity and aspiration[J].Eur J Neurol，2015，22（5）：832-838.

[14] Khamaikawin W，Shimizu S，Kamata M，et al .Modeling anti-HIV-1 HSPC-Based gene therapy in humanized mice previously infected with HIV-1[J].Mol Ther Methods Clin Dev，2017，9：23-32.

[15]  Santos BMD，Silva RMCRA，Pereiraer，et al.Nursing students' perception about humanized care：An integrative review[J].Rev Bras Enferm，2018，71（suppl 6）：2800-2807.

[16]  唐琦.冰酸K点刺激在脑卒中吞咽功能障碍患者中的应用[J].现代实用医学 2019，31（12）：1677-1679.

[17]  Beltrán，Salazar OA.The meaning of humanized nursing care for those participating in it：Importance of efforts of nurses and healthcare institutions[J].Invest Educ Enferm，2016， 34（1）：18-28.

[18] 董小芳.基于循证构建脑卒中吞咽障碍患者管理方案及效果评价[D].郑州：郑州大学，2018.

[19] Feifei Cui，Qingmei Yin，Chao Wu，et al. Capsaicin combined with ice stimulation improves swallowing function in patients with dysphagia after stroke： A randomised controlled trial[J].J Oral Rehabil，2020，47（10）：1297-1303.

[20]  Luan XR，Li WH，Lou FL.Applied analysis of humanized nursing combined with wet healing therapy to prevent bedsore[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2016，20（19）：4162-4166.

[21]  吴金香，王元姣，等.冰酸K点刺激在脑卒中口腔期吞咽障碍中的应用效果[J].中华现代护理杂志2017，23（7）：3503-3505.

[22]  黄燕洁.呼吸康复治疗技术在对慢性阻塞性肺疾病患者的社区推广应用[J].临床肺科杂志，2018，23（7）：120-122.

（收稿日期：2021-01-29）