鲍华玲 徐海燕 林侬姆 孙伟

[摘要] 目的 探討急诊科脓毒症患者的预后转归及其相关危险因素，并提出对策和措施。方法  选取2017年1月至2020年8月浙江省台州医院急诊科收治的277例脓毒症患者进行回顾性分析，依据预后情况将其分为存活组203例和死亡组74例;分析急诊科脓毒症患者的病死率，采用单因素比较法和多因素逐步logistic回归法分别筛选影响脓毒症患者预后死亡的危险因素，筛选的因素主要包括性别、年龄、高血压、糖尿病、心脑血管疾病、APACHEⅡ评分、SOFA评分、器官衰竭数、机械通气、CRRT治疗、中心静脉置管、使用血管活性药物、应用激素、C-反应蛋白、PCT、血肌酐等。 结果 急诊科277例脓毒症患者的病死率为26.71%（74/277）;多因素结果显示，年龄（OR=2.983）、APACHEⅡ评分（OR=2.392）、器官衰竭数（OR=4.683）、CRRT治疗（OR=3.557）、C-反应蛋白（OR=3.732）、PCT（OR=2.601）等均为急诊科脓毒症患者预后死亡的高危因素。结论  急诊科脓毒症患者具有较高的预后病死率，而且影响其预后死亡的危险因素较多，根据预后特点及其高危因素，应早发现、早诊断、早治疗脓毒症，降低死亡率，改善预后。

[关键词] 脓毒症;急诊科;预后;危险因素

[中图分类号] R631          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）11-0001-04

[Abstract] Objective To explore the prognosis and related risk factors in patients with sepsis in the emergency department， and to propose countermeasures. Methods A total of 277 patients with sepsis admitted to the emergency department of our hospital from January 2017 to August 2020 were selected for retrospective investigation. They were divided into the survival group （n=203） and the death group （n=74） according to the prognosis. The mortality rate of patients with sepsis in the emergency department was analyzed. Single-factor comparison and multi-factor stepwise logistic regression were used to screen the risk factors influencing the prognosis of death in patients with sepsis. The screened factors mainly included gender， age， hypertension， diabetes， cardiocerebrovascular disease， APACHE II score， SOFA score， number of organ failure， septic shock， mechanical ventilation， CRRT treatment， central venous catheterization， use of vasoactive medications， application of hormones， C-reactive protein， PCT， blood creatinine and other factors. Results The mortality rate of 277 sepsis patients in the emergency department was 26.71% （74/277）. The multi-factor analysis showed that age （OR=2.983）， APACHE II score （OR=2.392）， number of organ failure（OR=4.683）， CRRT treatment （OR=3.557）， C-reactive protein （OR=3.732）， and PCT （OR=2.601） were all high-risk factors for the prognosis of death in patients with sepsis in the emergency department. Conclusion Patients with sepsis in the emergency department have a high prognostic mortality rate， and there are many risk factors influencing the prognosis of death. Considering the prognostic characteristics and high-risk factors， early detection， early diagnosis， and early treatment of sepsis should be implemented to reduce mortality and improve the prognosis.8F6B410A-37BC-4324-AF34-8648020BCCA8

[Key words] Sepsis; Emergency department; Prognosis; Risk factors

脓毒症是由于感染所引起的全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），可引起人体生理、病理、生化异常等反应，严重者可发展为严重性脓毒症、感染性休克等[1]，从而引起多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和衰竭而诱发死亡，病死率高达28%～50%[2]，严重影响患者的预后和生命健康安全。脓毒症是急诊科重症监护中心（intensive care unit，ICU）最为常见的疾病之一，也是引起急诊科死亡的重要病因，感染多来自肺部、泌尿系统、腹腔、血液、皮肤黏膜组织等，由一种病原菌或混合菌所致的脓毒症或感染性休克，而血流感染所引起的后果则更为严重，尽管广泛使用呼吸机支持、血液净化、膜肺氧合、强效抗菌药物等技术支持[3]，但脓毒症所引起的病死率仍居高不下。因此，有必要寻找简单且有效的指标判断患者的预后，对临床提高脓毒症的救治成功率具有重要的临床意义。本研究对急诊科277例脓毒症患者的预后情况及其相关影响因素进行分析，并提出对策和措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月至2020年8月浙江省台州医院急诊科277例脓毒症患者。纳入标准[4]：①符合脓毒症第3版的诊断标准[5];②年龄≥18周岁;③住院时间≥3 d;④调查资料完整。排除标准[6]：①有急性传染性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤者等;②入院2 d内死亡者;③存在严重的心内分流者;④自动放弃治疗出院者。277例脓毒症患者中，男175例，女102例;年龄29～90岁，平均（65.71±9.64）岁;原发性疾病：肺部感染180例，泌尿系统感染34例，血液系统感染15例，术后感染10例，重症胰腺炎8例，其他感染30例;基础疾病：高血压90例，糖尿病41例，心脑血管疾病45例，慢性阻塞性肺疾病26例;根据患者病情预后转归情况将其分为死亡组74例和存活组203例。

1.2方法

检索国内外文献期刊数据库，筛选有关脓毒症的预后转归及其相关影响因素密切相关的文献[2，4，6]。根据文献资料设计《影响脓毒症患者预后转归及其危险因素调查表》，该调查表主要收集的资料包括患者的性别、年龄、文化程度、体质量指数（body mass index，BMI）、原发性疾病（肺部感染、泌尿系统感染、血液系统感染、术后感染、重症胰腺炎、其他感染）、基础疾病（高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、其他）、急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（sepsis-related organ failure，SOFA）、器官衰竭数、机械通气、中心静脉置管、连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、使用血管活性药物、应用激素、C-反应蛋白、降钙素原（procalcitonin，PCT）、血肌酐、预后转归情况等。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验;多因素筛选采用logistic回归分析;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响急诊科脓毒症患者预后单因素分析

277例脓毒症患者进行回顾性分析，其预后死亡74例，预后死亡率为26.71%。两组间年龄、心脑血管疾病、APACHEⅡ评分、SOFA评分、器官衰竭数、机械通气、CRRT治疗、使用血管活性药物、应用激素、C-反应蛋白、PCT、血肌酐等因素比較，差异有统计学意义（P<0.05），而两组间性别、高血压、糖尿病、中心静脉置管比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 影响急诊科脓毒症患者预后的多因素分析

以患者是否发生预后死亡为应变量（Y存活组=0，Y死亡组=1），将表1单因素有统计学意义的12个因素作为自变量，进行多因素逐步logistic回归模型筛选，纳入、排除标准分别为0.05、0.10。最后进入多因素模型的因素有年龄、APACHEⅡ评分、器官衰竭数、CRRT治疗、C-反应蛋白、PCT，均为急诊科脓毒症患者预后死亡的高危因素（P<0.05）。见表2。

3讨论

本研究结果显示，急诊科脓毒症患者的预后病死率高达26.71%，与王云利[7]报道的脓毒症患者预后病死率26.42%较为接近，脓毒症是由于感染所致的SIRS，多继发于烧伤、创伤、大手术、感染性疾病、医院感染等，若前期感染未控制，容易发展为感染性休克、MODS等[8]，超过1/4的脓毒症患者预后死亡。本研究多因素结果显示：①年龄。60岁以上的老年患者其风险系数高达2.983，老年患者由于机体功能衰退、基础疾病多、代偿能力差、免疫力低下等，感染往往难以控制发展为脓毒症、感染性休克甚至MODS[9]。②APACHEⅡ评分。该评分表主要由年龄、急性生理学评分、慢性健康状况评分组成，常用于急危重症患者的病情评估，其分值越高表示病情越严重，患者的预后就越差[10]，尤其是评分超过20分应送ICU治疗，便于早期采取控制感染、生命支持疗法等。③器官衰竭。脓毒症患者的器官衰竭数与预后病死率呈正相关，衰竭的器官数越多，炎症介质和细胞因子造成的器官组织损伤就越多[6]，引起器官组织缺血缺氧、弥散性血管内凝血、感染性休克等，导致患者的预后死亡率明显上升。④CRRT治疗。CRRT是一种通过体外循环血液净化技术的方式缓慢清除溶质和水分等治疗方法，此类患者多发生MODS、急性肾损伤、SIRS等[11～12]，需要进行危重病抢救治疗，这也反映此类患者病情较为危重，一般预后也较差。⑤C-反应蛋白。该蛋白是肝脏合成的一种急性期反应蛋白，其升高程度与脓毒症患者的预后密切相关，具有较好的敏感度，但特异度较差。范泉等[13]研究证实，C-反应蛋白筛查脓毒症预后的敏感度为98.28%，但特异度仅为42.17%，该指标可作为脓毒症预后的筛查指标和随访监测指标。⑥PCT。PCT是一种反映人体全身炎症反应严重程度的血清学指标，当机体发生严重细菌感染、脓毒症时会引起PCT水平升高[14]，这可能与病原菌释放的毒素发生诱导有关，PCT水平越高表明患者细菌感染越严重，发生感染性休克、MODS的可能性就越大，而这些病例的预后病死率极高。8F6B410A-37BC-4324-AF34-8648020BCCA8

脓毒症患者由于其远期病死率高、远期生活质量差、并发症和后遗症多，会加重患者、家庭及社会的负担[15]。因此，有必要根据急诊科脓毒症患者的预后特点及高危因素，制订如下对策和措施：①加强原发性疾病的治疗。根据原发性感染，如肺部感染、泌尿系统感染、血液系统感染、术后感染、重症胰腺炎等，进行积极抗感染治疗，最佳时间为确诊为脓毒症1 h内联合使用强效抗菌药物[17]，在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推荐降阶梯治疗[17];在抗感染治疗基础上加用血必净注射液，可降低过高体温和白细胞计数，控制SIRS、感染性休克、MODS的发生和发展等，降低脓毒症患者的病死率。②强化基础疾病治疗，提高老年患者免疫力。老年患者因机体功能退化、免疫力低下、基础疾病较多等，使其对感染的免疫力下降，一旦发生感染易引起菌血症、脓毒血症，应加强营养，输注免疫球蛋白，提高机体免疫力，避免病情恶化[18]。③定期进行病情评估。在治疗前后进行APACHEⅡ评分，充分了解脓毒症患者病情程度，对评分超过20分者应送入急诊ICU治疗，提供各种生命支持疗法，预防病情发展和恶化;根据患者的高危因素如年龄、器官衰竭数、感染性休克、并发症等进行综合评估[4，19]，及时发现预后不良的高危人群，便于早期采取综合疗法，降低脓毒症患者的预后病死率。④尽早进行液体复苏。低于脓毒症所引起的低灌注，建议在感染性休克起3 h内输注≥30 ml/kg的晶体溶液进行初始复苏，之后评估血流动力学状态后指导下一步的液体使用，在血流动力学指标持续改善的情况下应谨慎补液;对于需使用血管活性药物的感染性休克患者来说，推荐平均动脉压达到65 mmHg作为初始复苏目标;对于血乳酸升高者，建议将乳酸指标复苏，直至乳酸恢复至正常水平;对于血小板计数<10×109/L且无显著出血征象时，建议预防性给予血小板输注。⑤积极预防感染性休克和MODS。通过抗炎、营养支持、免疫调节、血管活性药物、糖皮质激素、抗凝、CRRT等治疗，纠正患者的营养低下、免疫抑制、持续性炎症等;推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药，有效改善感染性休克的低血压状态[20];液体经复苏和血管活性药物治疗后，若血流动力学仍不稳定，建议静脉给予氢化可的松（200 mg/d）[21];合并凝血功能障碍或弥散性血管内凝血时，不建议使用抗凝血酶治疗脓毒症和感染性休克，建议使用血必净注射液治疗;对脓毒症合并急性肾损伤者，需进行CRRT、间歇性RRT治疗，尤其是血流动力学不稳定者建议使用CRRT治疗[22]。⑥定期进行血清学指标监测。除进行病情监测外，还应对患者的血清学指标如血糖、C-反应蛋白、降钙素原、尿素氮、血肌酐等进行监测，评估患者的机体炎症反应程度和肾功能等情况，以便采取进一步的治疗措施，如强化抗炎治疗、液体复苏、CRRT治疗、膜肺氧合等。

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（收稿日期：2021-07-30）8F6B410A-37BC-4324-AF34-8648020BCCA8