王光宇 刘玉明

[摘要] 睾丸旁恶性间皮瘤是一种起源于间皮细胞的罕见的高度侵袭性泌尿生殖恶性肿瘤，目前报道该病的病例数较少，无特异性临床表现，早期术前诊断相对较困难。本文报告1例睾丸旁恶性间皮瘤的病例。患者于2021年4月21日入住长沙市中心医院，行右侧睾丸附睾根治性切除术，已随访3月，未发现复发及转移，现仍在密切随访中。本文结合相关文献对其致病因素、临床表现及诊断、治疗预后进行相关总结。

[关键词] 睾丸旁恶性间皮瘤;致病因素;临床症状;诊疗

[中图分类号] R737.21          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2022）11-0167-03

[Abstract] Paradidymal malignant mesothelioma is a highly invasive urogenital malignant tumor originating from mesenchymal cells. Currently， there are only a few cases of this disease reported， with no specific clinical manifestations， and early preoperative diagnosis is relatively difficult. This essay reports a case of paradidymal malignant mesothelioma. The patient was admitted to our hospital on April 21， 2021， and underwent radical right testicular epididymal resection. The follow-up was conducted for 3 months， and no recurrence or metastasis was found. The patient is still being closely followed up. In this paper， the pathogenic factors， clinical manifestations， diagnosis and treatment prognosis are summarized based on relevant literature.

[Key words] Paradidymal malignant mesothelioma; Pathogenic factor; Clinical symptoms; Diagnosis and treat

惡性间皮瘤是一种起源于间皮细胞的恶性间皮瘤，常见于胸膜、腹膜及心包膜等，较少发生于睾丸鞘膜、附睾等睾丸旁的组织器官[1]。睾丸旁恶性间皮瘤更是一种罕见的高度侵袭性泌尿生殖恶性肿瘤，可通过淋巴结途径和血源性途径转移，最常见的淋巴结转移途径是腹股沟和腹主动脉周围淋巴结，血源性转移则较多转移到肝和肺。睾丸旁恶性间皮瘤在任何年龄段均可发病，但大数患者为55～75岁的中老年人，偶有青少年病例。结合相关文献，认为该肿瘤可信的致病因素是石棉，但病例报道中仅有30%～40%的患者有石棉接触史。另有研究表明长期鞘膜积液、创伤及慢性炎症也可能是该病的致病因素。该病较为常见的临床表现为阴囊肿大伴不明原因的鞘膜积液，少部分患者表现为阴囊内肿块及腹股沟区疼痛。早期术前诊断可能较困难。本文报道一篇睾丸旁恶性间皮瘤患者的诊疗经过并行睾丸根治切除术，目前仍在密切随访中。

1 临床病例资料

患者，中年男性，56岁。因“发现右侧阴囊肿物5个月，右腹股沟疼痛2周”于2021年4月21日入住长沙市中心医院。入院后体查发现一块肿物，大小约2 cm×3 cm，质硬，有触痛，肿物与右侧睾丸及附睾分界不清，左侧阴囊无明显异常。患者既往有矽肺病史，右侧睾丸鞘膜积液病史，并行右侧睾丸鞘膜切除术。阴囊彩超示双侧睾丸大小形态正常，轮廓清晰表明光滑，右侧附睾轮廓欠清，右侧附睾头部可探及大小约5 mm×3 mm囊性液暗区，体部可探及大小约28 mm×17 mm低回声块影，边界清，其内回声不均匀，可见多个强回声光点及少量无回声液暗区。CDFI：双侧睾丸彩色血流分布正常，右侧附睾低回声内可见点状彩流。入院后查甲胎蛋白（AFP）2.37 ng/ml、尿绒毛膜促性激素（HCG）<1.20 IU/L、乳酸脱氢酶（LDH）152 U/L等肿瘤学相关指标均在正常范围内。行腹部、盆腔增强CT示：“右侧附睾区见结节状密度增高影。CT值约为24 HU，增强扫描动脉期无明显强化（图1左），静脉期约为47 HU（图1右），双侧睾丸未见异常。考虑右侧附睾区结节，性质待定？”行右侧睾丸根治性切除术+右侧部分阴囊壁切除术。麻醉后行右下腹斜切口，依次切开皮肤、皮下筋膜，达腹外斜肌腱膜，游离分离出外环口，切开腹外斜肌腱膜，显露精索，并将其游离至内环口位置，结扎精索，阻断右侧睾丸血流及淋巴回流，将精索向上牵拉，钝性分离远端精索、附睾、睾丸及肿物，发现肿物与睾丸、附睾及右侧部分阴囊壁粘连，切除部分阴囊皮肤，逐渐将精索、睾丸及附睾提拉出切口外，在靠近内环口位置切开提睾肌，从精索中分离出输精管，切断并结扎，于外环口位置用三把血管钳夹住精索，于远侧两把血管夹之间切断精索，取出睾丸、附睾及肿物等标本冰冻送检。

2 结果

术后病检结果示睾丸附睾旁恶性肿瘤，符合恶性间皮瘤（上皮样型腺管乳头亚型）见封三图5。肿瘤于睾丸附睾旁软组织内生长，局灶侵及横纹肌，切除肿块大小约4 cm×2 cm×2 cm;送检睾丸附睾、精索断面及“右侧阴囊壁”未见肿瘤累及。免疫组化：AE1/AE3（+），Vimentin（+），WT-1（+），EMA（+），HBME-1（+），CR（部分+），CK5/6（+），GLUT1（+），AR（部分+），CD99（部分+），PAX-8（+），CD30（-），CD117（-），SALL4（-），0ct-4（-），Glypican-3（-），AFP（-），D2-40（-）Calponin（-），Bcl-2（-），P63（-），S100（-），Desmin（-），P504S（-），Ki67（+，约15%）。见封见图6。患者行右侧睾丸根治性切除术+右侧部分阴囊壁切除术，术后恢复可，于2021年4月29日出院。目前密切随访中。

3 讨论

3.1 发病特点

睪丸旁的区域由附睾、鞘膜、精索等组成，包括上皮、间皮及其混合物。而睾丸旁恶性间皮瘤是一种起源于间皮细胞罕见的高度侵袭性泌尿生殖恶性肿瘤，在任何年龄段均可发病，但大数患者为55～75岁的中老年人，偶有青少年病例。该病复发率较高，前2年大约有60%的患者复发，其在2年随访期内死亡率为53%。结合相关文献，认为该肿瘤的可信的致病因素是石棉，直接接触石棉可增加患有该病的风险。Plas等[2]学者提出，已知接触石棉或含石棉材料的患者包括造船厂工人、建筑工人等患有该疾病的风险较高，但病例报道中仅有30%～40%的患者有石棉接触史[3]。另有研究表明长期鞘膜积液、创伤及慢性炎症也可能是该病的致病因素[4]。

3.2 临床表现及诊断

睾丸旁恶性间皮瘤较为常见的临床表现为阴囊肿大伴不明原因的鞘膜积液，少部分患者表现为阴囊内肿块、腹股沟区疼痛[2，5]及腹股沟疝[6]。该病例中的患者既往有右侧睾丸鞘膜积液病史，并行右侧睾丸鞘膜翻转术，术后半年出现右侧阴囊内肿块，并伴有右侧腹股沟区疼痛。当临床症状以阴囊肿大伴鞘膜积液为主时，极易误诊为睾丸鞘膜积液，而当出现阴囊内肿块时，因该病病例较为罕见，往往被误诊为其他睾丸肿瘤，故该病不易诊断。详细的病史、体格检查、影像学检查、实验室检测、病理结果等相结合是诊断睾丸恶性间皮瘤的关键[7]。由于该病与睾丸鞘膜积液或睾丸肿瘤等临床表现较为相似，故术前诊断相对较困难。少数病例甚至最初误诊为睾丸淋巴瘤、精原细胞瘤、附睾炎等[8]。有文献报道指出可行阴囊内彩超或针吸细胞学穿刺检查。在Goel等[9]的文献报道中，运用针吸细胞学穿刺检查，结果提示为恶性，但不能确定其特征，故较少运用该项检查。阴囊彩超可判断鞘膜积液不均匀、液体回声低或外生性肿瘤等。有学者认为阴囊彩超内可显示睾丸旁探及不均匀回声，同时可见异常血流信号。胸腹部CT、MR等可了解肿块位置，大小及有无淋巴结转移等情况。睾丸肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）、β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）和乳酸脱氢酶（LDH）等实验室检测是常用的临床检验指标，但结果常为阴性[10]。术后病理结果为主要的诊断依据。恶性间皮瘤分为三种组织学类型：上皮样、肉瘤样和双相型。睾丸旁恶性间皮瘤通常为上皮样型（约75%的病例），其余呈双相型[7]。免疫组化也进一步明确诊断，间皮瘤表达Calretinin、CK5/6、CK7、EMA、CAM5.2、CK7、CK903、Pankeratin、Thrombomodulin、Vimentin、HBME-1;而CEA、Ber-Ep4、S100和CK20、EMA主要为阴性;然而局灶性CEA或Ber-Ep4不排除间皮瘤，间皮瘤最敏感的抗体是Vimentin和CK（AE1/AE3），其次是HMBE-1、WT-1、Calretinin、EMA和CK5/6。特异性最高的是Calretinin，其次是WT-1、CK5/6[11]。

3.3 治疗及预后

泌尿外科诊疗指南中提出凡是阴囊内肿块都需通过腹股沟切口进行阴囊探查。根治性切除和密切随访是睾丸旁恶性间皮瘤的首选治疗方案。睾丸旁恶性间皮瘤可通过淋巴结途径和血源性途径转移，最易通过淋巴结转移的途径转移到腹膜后淋巴结[12]。血源性转移则较多为肝和肺转移[13]。通过腹部增强CT查看对于怀疑有淋巴结转移的患者建议行腹股沟淋巴结清扫术[11]。有学者认为胸腺间皮瘤运用放疗及化学药物（顺铂和培美曲塞等化疗药物）治疗，故提出将此方法运用到睾丸恶性间皮瘤，因该病报道病例较少，无明确疗效，仍尚存争议[14]。有文献报道中指出，前2年每3个月复查实验室指标及胸腹部CT，6个月随访一次，此后每隔1年随访一次，随访5年[15]。

综上所述，睾丸旁恶性间皮瘤已报道的致病因素可能与石棉、鞘膜积液、创伤、慢性炎症等有关。长沙市中心医院收治的该患者无石棉接触史，但有矽肺病史、睾丸鞘膜积液、睾丸鞘膜积液翻转手术史，因此引起该病的因素不排除术后引起睾丸旁组织和器官的创伤或慢性炎症等可能。目前暂无病例报告指出该病患者中有矽肺病史者，结合本例患者既往有矽肺病史，考虑矽肺可能是睾丸恶性间皮瘤的一个致病因素。查体阴囊内睾丸旁触及大小约2 cm×3 cm肿块，质硬，有触痛，右侧睾丸与肿物分界不清，左侧阴囊无明显异常。睾丸肿瘤标记物等无明显异常;阴囊彩超则显示右侧附睾头部可探及大小约5 mm×3 mm囊性液暗区，体部可探及大小约28 mm×17 mm低回声块影，边界清，其内回声不均匀，可见多个强回声光点及少量无回声液暗区。CDFI：右侧附睾低回声内可见点状彩流。胸腹部CT未见明显淋巴结及邻近器官转移。免疫组化标志物CK5/6（+）、Vimentin（+）、S100（-）。患者未发现淋巴结转移及邻近器官受累，未行腹股沟淋巴结清扫。行右侧睾丸附睾根治性切除术，未予放疗及化疗。术后已出院3个月，目前暂未发现复发及转移，仍在密切随访中。

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（收稿日期：2021-10-15）