周世滨

（广州市番禺区健康管理中心(广州市番禺区康复医院)）

公立医院又称国营医院，是指由国家出钱承办的医院。时至今日，公立医院已经成为我国医疗服务系统的主体，其能够体现出较强的公益性，为解决基本医疗问题、缓解人民群众看病难的问题做出了突出贡献。在发展过程中，公立医院面临行政管理改革、提升核心竞争力等问题。若要使公立医院在保证服务性质不变的前提下得到全面提升，必须追溯问题产生的根源。

一、公立医院推进行政管理改革与提高核心竞争力的重要意义

众所周知，医院是一种具备特殊功能的服务型场所，在人们心中具有极其特别的形象。长期以来，我国公立医院以国有事业单位的形式存在，为保障人民群众生命健康、执行重大突发性公共安全任务等做出了突出贡献。时至今日，在社会主义市场经济制度下，公立医院的“服务性质”成为了人们重点关注的对象。稍有“风吹草动”，如出现收费不合理、特定药品价格过高，甚至是医患纠纷时，医院往往迅速被置于风口浪尖之上，引发人民群众的热烈讨论。造成此种局面的根源在于，公立医院原有的行政管理体系已经无法全面满足时代发展的需求，特别是行政管理效率的停滞不前，经常引起患者及家属的强烈不满。在很多情况下，出现医疗纠纷的主要原因是多方面的，但医院自身切实存在的问题，也在一定程度上助长了此股不正之风。基于此，公立医院必须推动行政管理改革，全面提高综合竞争力，既要提升自身的业务水平，同时还应在社会中营造出一种“不要神化医院”“正确看待医护职业”的环境，使人民群众正确认识公立医院的服务性质，从源头上解决长期以来的问题（图1）。

图1 大门入口文化墙

二、当前公立医院行政管理存在的问题

目前，公立医院推进行政管理改革时，面临的主要问题如下：

第一，公立医院行政管理权责划分不够明确。我国现有公立医院分为社区医院、县级医院、市级医院三个级别，按照类别可以划分为基层医疗机构、县或市级综合性公立医院、大型三甲医院及专科医院。其中，基层医疗机构由政府重点投入，主要目的在于维护公益性，确保老百姓看得起病；县市级公立医院由政府根据实际运行情况，有选择性地投入；大型三甲医院、专科医院由于医疗水平高、人才多、服务质量好，通过日常运营即可保持营收，故而无需政府投入。由此可知，当前公立医院存在多级附属管辖的关系，比如基层公立医院受市县级医院或卫生部门的统一领导，面对实际问题时往往缺乏独立性。此外，“体制内”的公立医院在进行行政管理时，往往片面地奉行“集体主义”，无法做到“具体问题具体分析”，导致责任划分不够明确。

第二，公立医院行政管理部门普遍缺乏管理认知。当前公立医院的行政管理制度较为“臃肿”，缺乏“干练”型管理体系，多部门之间经常处于“交叉管理”的混乱状态。比如在一些附属医院中，行政管理部门对于如何管理缺乏清晰思路，具体到某一科室时，甚至出现权责划分没有统一的标准的现象。不仅如此，科班出身、具备丰富医护经验的人才数量较少，其往往长时间处于一线救援岗位，而处于管理岗位的人员无法制定出行之有效的管理方案[1]。

第三，公立医院普遍缺乏“竞争意识”。大型三甲医院、专科医院由于技术水平高，已经成为了业内权威，故而无需竞争，即可使大量患者慕名而来。而县市级公立医院以及基层公共医疗机构，由于长时间处于政府扶持、管辖的状态，没有意识到“竞争理念”对于自身机构发展的重要性，自上而下缺乏相关意识（图2）。

图2 康复医院大楼

三、促进行政管理改革，全面提升公立医院核心竞争力的有效途径

（一）注重行政管理、专业发展“并驾齐驱”

公立医院若要促进行政改革、全面提升核心竞争力，首要任务是统一思想，在医院内部构建行政管理、专业发展“并驾齐驱”的管理体系。总体来说，为了达成这一目的，公立医院需要克服重重困难。首先，必须解决能力较强的医护人员数量稀缺这一问题，否则行政管理人员无法充分了解医疗业务、专业人员没有时间提升管理能力的现象依然会长期存在。在一些市县级公立医院，可以应用“后勤部长”的工作思维，即通过校招、社招等多种形式，引进大量责任心较强的医疗管理人才。当此类人员进入医院的行政管理岗位后，应深入基层进行长时间调研，在不影响医护人员正常工作的情况下，围绕所有医疗行为的细节之处进行整理，为改革行政管理体系提供具有说服力的报告。其次，医护人员日常工作非常辛苦，在工作实践中总结出的方法必然远远优于书本所载。故而医院应该定期举行座谈会，无需发表长篇大论，只需围绕日常工作中的“小窍门”进行交流，即可帮助不同科室的医护人员提高工作效率。最后，公立医院应当明确，行政管理的核心目的在于为专业医疗业务提供制度上的支持，为社会贡献出多一份的力量，只有如此，公立医院的“业绩”才会逐渐提升，进而对行政管理体系进行配套更新，使核心竞争力自然而然地得到加强[2]。

（二）举行多样化的医学学术交流活动互相促进

医学学术交流会虽然早已有之，但“开大会、轮流发言、介绍成果”的传统形式不仅无法取得良好的效果，还会与公立医院行政管理改革的初衷背道而驰。比如某些县市级的医学学术交流会，充斥着“毫无营养”的“临床成果展示”，会议涉及的内容往往流于形式、浮于表面。基于此，公立医院必须扭转这一现象，可以通过多样化的方式举行医学交流活动，不必对时间、规模、技术成果等作出硬性要求，只要参与人员能够获得微小的进步，进而“积小胜为大胜”，在逐渐的积累中慢慢转变。比如通过微信朋友圈、微博平台等，向非医学专业人士科普生活中常见的医学常识，不仅可以提升公立医院的影响力，还可以帮助人民群众逐渐形成良好的生活习惯。此外，公立医院之间的医学交流活动可以将“总结、反思”作为主体，围绕“公立医院行政管理改革有效方式”展开讨论，分享经验。如某医院针对医疗资源管理开展了试点工程，究竟取得何种成效？数据对应的样本基数是否充足？医院综合管理效率是否得到提升？对此类问题进行长期跟踪、开展阶段性的总结研讨，不仅可以推动自身的改革，还能够在很大范围内营造出积极的氛围，使所有公立医院共同发展[3]。

（三）建立完善的医护人员培训考核及行政管理体系

对于公立医院来说，行政管理的主要对象有二。其一，对于医护人员的管理；其二，对于业务水平的监督。从这两项内容出发，建立完善的医护人员培训考核及行政管理体系，能够从根源上提升核心竞争力。首先，医护人员的业务能力、认知水平是决定一切的基础。故而公立医院必须组建相关部门（如赋予医院公共图书馆的管理人员新的职责），负责收集国内外最新的研究期刊及相关病例，重点围绕新型治疗方案、针对特定疾病的先进设备等进行整理后，组织相关医护人员开展学习研讨会，做到内部积累与外部建议的“融会贯通”。其次，向所有医护人员传递“行政管理体系的主攻方向并不是‘管理’，而是为广大医护人员的日常工作做好后勤服务”的思想，使医护人员畅所欲言，围绕制约工作顺利进行的“条条框框”进行改进、升级，充分发挥先进性行政管理体系的优势。最后，在2020年新冠肺炎疫情期间，我国的公立医院用实际行动彰显了“医者仁心”的核心价值，体现了中国特色社会主义制度的优越性。因此，行政管理改革的重点应该放在“想方设法提升医疗服务质量”，并非从根本上“推翻”行政管理大框架。

（四）改善薪酬模式，对内促进提升、对外吸引人才

前文提到，公立医院改革行政管理模式、提升核心竞争力的主攻方向之一在于提升医护人员的综合水平。而通过改善薪酬模式的形式，一方面，可在内部提升现有医护人员的积极性，使其获得“从未有过”的动力；另一方面，可面向市场招聘高水平医疗人才，在公立医院内部首先打造良性竞争的土壤。改善薪酬模式需要结合下列内容进行统筹考虑：第一，围绕医护人员的工作时间、工作质量、费用控制、患者满意程度等实行量化管理，根据实际情况，细化各项补助名目，使医护人员能够自行计算出合法收入；第二，整体把握不同医疗岗位的薪酬水平，比如医师、护士、后勤保障、行政管理、医院公共图书馆管理人员等，既要根据实际工作内容有所区分，但也不能放任收入差距无限扩大，使相关人员产生抵触情绪；第三，成立监察部门，保证改革后的薪酬制度的稳定运行。

四、结语

公立医院行政管理改革是一项长期工程，其中存在很多制约改革方案推行的现实原因。比如专业医疗人才紧缺、医护工作者的工作压力普遍较大等，均为公立医院行政改革的前景蒙上了阴影。面对困难时，公立医院不应选择退缩，而是需要迎难而上，改善薪酬体系、提升竞争及服务意识，面向社会呈现出崭新的面貌，自内而外地推动行政管理体系改革，为人民群众提供更好的服务。

【相关链接】

公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革。建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。

公立医院是我国医疗机构的主体，但是政府每年给予的投入很少，大部分开销都需要医院自筹。面对经费不足及生存与发展的压力，“以药养医”成为公立医院的不二选择。公立医院的改革，“以药养医”体制是第一个要攻克的堡垒卫生部在2009年全国卫生工作会议上发布消息，3年内将逐步取消公立医院药品加成。目前每种药进入医院后，医院可以根据自身级别的不同加价10%～15%再卖给患者。这正是此次公立医院改革重点之一—取消药品加成以改变“以药养医”的局面。在政府投入不足的情况下，药品差价成为医院的重要收入来源，而且越是基层的医院，对药品差价的依赖越大。据统计，一些三甲医院的药品收入占到其总收入的40%～50%，而基层的公立医院这一比重则占到70%～80%。