马冰儿，陈慧珊，王海有，卢妍惠，周媛，杨会肖

(1.广州医科大学口腔医学院，广东 广州 511436；2.吉林大学口腔医院牙周科，吉林 长春 130021；3.四川大学华西口腔医学院儿童口腔科，四川 成都 610041，4.广州医科大学附属口腔医院牙体牙髓科，广东 广州 510150)

在培养教育医学生的体系中，临床实习是不可缺少的重要阶段，在这个过程中，实习生可以将课堂学到的理论知识应用到临床实践中，在实践过程中掌握基本的临床诊断与治疗技能，培养临床诊疗思维能力和职业素养[1]。口腔临床实习是口腔医学教育的一个重要阶段，在这个阶段中，口腔本科生首次经历从学生向医生的角色转变，从大学生活到临床工作的生活状态改变，他们的主要目标是其临床实践能力，以成为一名合格的口腔本科毕业生。由于口腔是一门实践性，技术性，科学性和综合性很强的学科，所以实习的质量以及实习过程中是否掌握专业技能将直接影响口腔本科生未来的职业规划和职业生涯的发展。其中，对口腔各科常见疾病的综合诊疗能力是一名合格口腔本科生需具备的专业能力[2]，医学培养教育的主要目的之一就是培养医学生的临床能力，以培养出合格的医学生，临床能力评价可以作为检测医学生是否合格的重要手段，因此国内外医学教育界对临床能力的评价成为近年来的热点研究[3-4]。尽管在这领域已做过一些研究，但尚未建立口腔本科实习生临床能力评价指标体系[5-7]。目前在对口腔医学生临床能力进行评价时存在主观随意性强，没有标准，缺乏科学性等问题，无法反映出真实水平，不利于检测口腔本科生在实习阶段是否达到培养要求[8]。Delphi专家咨询法是选择在研究领域具有丰富经验的专家作为咨询对象，根据专家多年的工作经验及理论知识对研究提出修改意见及做出评价的一种方法，是构建指标体系最常用的方法[9]。因此，本文以口腔本科实习生培养目标为导向，以我国现阶段医学教育现状为依托，使用Delphi专家咨询法进行了构建口腔本科实习生临床能力评价指标体系的研究，以达到促进整个口腔临床实践教学，培养符合时代要求的医学毕业生这一目标。

1 研究方法

1.1 初步构建指标体系

在文献检索的基础上，对口腔本科实习生培养目标进行系统分析，对国内外相关评价指标体系进行对比研究，结合口腔专业实习大纲的要求初步构建了口腔本科实习生临床能力评价体系，该体系包括8个一级指标1.临床技能和医疗服务2.疾病预防和健康促进3.信息管理能力4.医学知识与终身学习能力5.人际沟通能力6.团队合作能力7.科学研究能力8.核心价值观与医生职业素养和81个二级指标。

1.2 Delphi专家咨询法

指标体系在初步构建后，邀请了20位专家参与咨询，以邮件发放问卷形式实施了两轮Delphi专家咨询。问卷涵盖了调查目的，各级指标表及专家意见栏，专家基本信息调查表和层次分析法矩阵表。指标评估包括是否同意该指标，重要性评分和修改意见，同时，专家需要选择熟悉度和判断力。在第一轮咨询中，收集专家是否同意该指标，对指标的重要性评分和修改意见，同时，专家需要选择熟悉度和判断依据。用SPSS 24.0统计软件来分析问卷调查的内容，根据专家意见和指标筛选标准进行指标调整和补充。在第二轮问卷中，收集专家对指标的重要性评分，并用层次分析法确定一级指标的权重和采用专家对二级指标的重要性赋值，使用百分比法确定二级指标的权重，并在一级指标权重基础上用乘积法计算二级指标组合权重用，最终确定口腔本科实习生临床能力评价指标体系及其权重。

2 结果

2.1 专家基本情况、积极系数和权威程度

2.1.1 专家基本情况

表1 专家基本情况

2.2.2 专家的积极系数

用问卷的有效回收率表示专家对咨询的积极系数，问卷回收率达到70%就非常好。在第一轮专家咨询中，发放了20份问卷，有效回收了14份，有效回收率为70.00%。在第二轮中，发放了14份问卷，有效回收14份，有效回收率为100%。此结果反映了本研究得到了专家们的积极支持。

2.2.3 专家的权威程度。

本研究采用权威系数Cr来评价专家的权威性，Cr为熟悉程度系数 Cs 和判断依据系数Ca的算术平均值，即Cr=(Cs+Ca)/2，Cs和Ca分别根据专家的判断依据及影响程度权值表(表2)和指标熟悉程度权值表(表3)计算。当Cr大于0.7时，说明专家具有可靠的权威性。在本研究中，判断系数为0.73，熟悉程度为0.77，权威系数为0.75，表明专家具有较高的权威性，其在咨询过程中提供的意见可靠。

表2 专家判断依据及影响程度权值及频数

表3 专家对问题熟悉程度权值及频数

2.2 两轮专家咨询结果

2.2.1 专家意见协调程度

本研究用肯德尔(Kendall)协调系数W表示专家意见协调程度。在本研究中第一轮与第二轮咨询结果的W分别为 0.301和0.387(P<0.001)。由此可见，第二轮专家意见协调程度相比于第一轮有所提高，专家意见趋于一致，结果可信度高。

2.2.2 专家意见的集中程度

本研究采用重要性赋值的均数来表示专家意见的集中程度，用变异系数来反映专家对某指标判断意见是否存在不同同时也可反映出分歧的程度，当专家意见一致性越高时，变异系数越小。两轮咨询的变异系数均值为0.254 2，说明专家意见高度集中。把重要性赋值均值>3,变异系数<0.3作为指标筛选标准。

一轮问卷后根据指标筛选标准及专家修改意见删除了27个二级指标，如表4。增加了一个一级指标下的二级指标，典型病历的总结汇报能力，并对6个二级指标进行表述上的修改，如表5。

表4 删除的二级指标

2.2.3 指标体系的确定和加权结果

第二轮问卷最终确定口腔本科实习生临床能力评价指标体系及其权重，该评价指标体系包括8个一级指标及55个二级指标，如表6所示。

表6 口腔本科实习生临床能力评价指标体系及指标权重

3 讨论

专家咨询法需要恰当选择专家成员，这是避免评估的偏见的重要步骤。本研究旨在通过专家意见构建口腔本科生临床能力评价指标体系，本着权威性、代表性、科学性等原则，选择在口腔领域具有丰富的临床带教经验、医院管理和较高的学术成就的14位专家,这些专家分别来源于医疗工作，教学工作，科研工作，医院管理等领域。专家的学历均为硕士或者博士，其中博士学历占比64.29%，工作年龄超过10年的占比42.86%，为副主任医师或副教授以及主任或教授的专家占比78.57%，专家的权威度为0.75，大于0.7，表明专家具有较高的权威性，其在咨询过程中提供的意见可靠。在两轮咨询中，变异系数分别为0.05～0.63和0～0.28，这反映了专家意见是集中一致的，且第二轮咨询比第一轮专家意见集中程度更加明显。在本研究中第一轮与第二轮咨询结果的W分别为 0.301和0.387(P<0.001)。由此可见，第二轮专家意见协调程度相比于第一轮有所提高，专家意见趋于一致，结果可信度高。美国社会学者艾尔·巴比提出过一个简单的等级规则：“在进行问卷调查及分析中，问卷有60%的回收率算是不错，而达到70%就非常好。”本研究中两轮专家咨询问卷的有效回复率分别为70.00%和64.28%，这表明专家具有积极性，对本项研究给予关怀与支持。

权值可以反映指标的重要性，因此，合理的权重设置对于构建口腔本科实习生临床能力评价指标体系至关重要。本文使用层次分析法来确定一级指标权重，单独使用专家咨询法存在主观性过强的缺点, 使用层次分析法能有效避免该缺点。在使用层次分析法进行构建比较矩阵的过程中，专家对指标两两比较根据其重要性进行打分，此过程又体现了对专家意见的重视，使确定权重的过程中同时具备主观因素和客观因素。同时我们采用专家对二级指标的重要性赋值，使用百分比法确定二级指标的权重，并在一级指标权重基础上用乘积法计算二级指标组合权重，这样评估指标权重的方法更加科学，表明二级指标权重的设置合理。因此,本文构建的评价指标体系具备高可信度和可靠度。

本文在文献分析的基础上[10-11]，参考了口腔本科实习生培养目标及社会对口腔本科实习生临床能力的实际需求,结合现阶段我国口腔的临床教学现状和特点初步建立了指标体系，经过两轮 Delphi 法确定了包含8个一级指标、55个二级指标的口腔本科实习生临床能力评价指标体系及其权重。通过建立指标把口腔本科实习生临床能力该抽象概念细分为可以操作的评价方法，指标的设计具有科学性和合理性。在一级指标中，前四大权重是临床技能和医疗服务(0.177 0)，核心价值观与医生职业素养(0.172 0)，疾病预防和健康促进(0.137 8)，人际沟通能力(0.137 4)。这些权重与口腔本科实习生的临床能力培养目标有关。口腔本科实习生需具有扎实的专业理论知识和与实践操作结合的临床能力。除了基本的操作技能，口腔本科实习生还需具备核心价值观与医生职业素养，同时还必须能够确保和谐的医患关系：这需要实习生和患者之间的有效沟通，以及良好的人际交往和沟通技巧。另外，由于预防正在成为临床实践中日益关注的部分，因此实习生在临床中还需掌握疾病预防和健康促进的能力。

临床能力培养是医学教育的重要目的之一, 目前临床教学缺乏评价标准，临床能力的培养，评价具有随机性和主观性，带教老师和实习生重点关注完成病例的数量，而对实习过程中实习生是否正确掌握临床能力缺乏有效，准确的评价[12]。临床能力评价指标体系可以评测在实习期间口腔本科实习生掌握临床能力的程度，有利于发现实习生存在的问题并及时提出改进的方法，实习生可以根据科学的评价标准改正错误的临床行为，可以起到指导提高实习生临床能力的作用。另外，教学管理部门在应用评价指标体系的过程中可以通过反馈及时发现教学和培养过程中存在的问题，并及时修正，以制定出更合适的教学培养策略。因此临床能力评价指标体系的实践能够对实习生临床综合能力进行全面评价，有利于提高实习生临床综合素质，培养符合时代要求的口腔本科实习生。