张伊人　刘石柱

摘要：为提升老年人口养老服务质量，满足其多样化的养老需求，国家提倡大力发展医养结合养老服务。当前医养结合养老机构面临融资渠道单一的困境，因此，在PPP模式下社会资本参与医养结合项目建设的方式应运而生。文章首先分析了PPP融资模式引入医养结合项目的可行性及必要性，其次阐述了中都怡养苑及枫叶正红老年养护服务中心这两个全国重点示范项目的创新做法，最后提出完善PPP融资模式下医养结合项目的建议主要包括完善PPP模式下相关法律法规建设;建立健全问责与监管机制;构建风险分担与利益均衡机制以及加大护理与管理专业人才培养力度。

关键词：PPP融资模式;社会资本;医养结合

一、引言

据第七次全国人口普查数据公报显示，截至2020年底，我国60岁及以上老年人口为26402万人，占全国人口总数的18.7%，其中65岁及以上老年人口为19064万人，占全国人口总数的13.5%，同2010年普查数据相比，分别上升了5.44%与5.43%。我国人口老龄化趋势愈发严峻，老年人口的养老问题已成为亟待解决的社会热点问题之一。

为了更好地满足老年人不同层次的养老需求，医养结合的养老模式开始走入大众视野。所谓医养结合，指的是将医疗与养老服务相结合，积极整合卫生资源，为老年人提供医疗、保健、康复、护理等一体化服务。2013年9月，国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》，正式将“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”作为养老服务业发展的六大主要任务之一。在国家政策的大力指导与推动下，医养结合项目在各地都开展了不同形式的实践。然而，在实际操作过程中，资金支持力度不够，成为制约医养结合服务顺利开展的重要因素，依靠單一的政府资金支持不足以完全满足医养结合相关服务的有效提供。因此，将PPP模式引入医养结合服务项目建设，鼓励社会资本对医养结合养老机构的投入，对减轻政府财政负担、提升社会资本社会价值以及提升老年人口医疗生活水平等具有重要意义。

二、PPP融资模式概述

PPP模式，也称为公私合营模式，是指政府与社会资本共同合作的一种新型模式，主要适用于公共基础设施建设领域，在这一模式下，政府与社会资本之间是共同享受利益、共同承担风险的合作伙伴关系。在将PPP模式引入医养结合项目的过程中，社会资本主要发挥投资及融资的作用，利用多渠道从社会筹集资金，同时社会资本还可以利用自身在企业管理与运行方面的优势，将管理方法与模式运用到对医养结合机构的组织与部门管理中去，提升医养结合机构的管理效率，改善管理效果。政府在该模式中则更多地发挥协调指挥的作用，把握医养结合养老服务的发展方向，明确服务达到的目的。在确保资源合理有效分配的同时也能够探索提升医养结合服务质量与利用效果的措施，从而更好地满足老年人的医疗与养老需求。

当前PPP模式主要可分为以下四种类型：第一，BOO模式：政府与社会资本签订合作协议共同建设与经营某一项目。第二，BOT模式：社会资本依据合约建设与运营某一项目，到期移交政府。第三，TOT模式：社会资本接收政府投资的某一项目，承担运营责任，在合同到期后交还政府。第四，ROT模式：社会资本依据合约对现有项目进行改扩建，到期移交政府。当前医养结合项目建设以前两种模式为主。

在PPP模式下，社会力量能够积极参与到公共服务的建设过程中来，实际上这也是社会资本参与投资的一种特殊方式，在获得一定利润回报的同时更能够提升社会资本的利用效率。另外对政府部门来说，社会资本的加入在一定程度上减轻了政府的管理与资金压力，将医养结合机构的管理权力下放到民营企业或社会个人，也有利于提升社会资本参与公共服务建设的积极性，最终改善老年人的养老、医疗环境，更快更好地达成健康中国战略目标与任务。总的来说，PPP模式与医养结合养老服务的对接能够实现政府、社会资本以及医养结合服务需求者的多方共赢。

三、PPP融资模式引入医养结合项目的可行性及必要性分析

（一）PPP融资模式在医养领域的政策可行性

2017年8月，三部门联合发布《关于运用政府和社会资本合作模式支持养老服务业发展的实施意见》，该意见指出，应鼓励和引导社会资本通过PPP模式参与到医疗养老服务中来，不断总结与推广经验，探索医养结合项目运用PPP模式的成熟路径。2019年4月，国务院印发《关于促进养老托育服务健康发展的意见》，该意见也指出，应积极拓宽养老服务筹资渠道，解决养老机构融资难问题，同时建立公建民营养老机构管理办法，进一步加强监管。综上所述，在政府政策的大力推进与扶持下，PPP融资模式在医养领域的运用切实可行，是未来医养结合项目推进的重要方式之一。

（二）PPP融资模式在医养领域的必要性

第一，从供需角度来说，当前我国人口老龄化程度日益加重，失能、半失能老年人口占比也在持续增加，对养老与医疗服务的需求量极大。然而，从全国数据来看，截至2020年底全国拥有的养老机构数量为3.8万个，拥有床位数量为823.8万个，平均每千名老年人拥有的床位数仅为31.2张，远低于发达国家平均水平。再加上养老机构普遍存在的服务质量良莠不齐、设施设备功能不完善等问题，使其提供的资源与服务利用效率偏低，无法满足老龄人口的医疗、养老需求，亟需引入社会资本，转变当前融资与运营模式，激发养老与医疗服务市场活力，提升服务供给的质量与效率。

第二，从运营的风险与收益角度来说，将PPP融资模式引入医养结合项目能够有效分摊运营成本，分担经营风险，共享经营收入。依据PPP融资模式的运行规则，在医养结合项目运营中出现的任一风险，均由风险抵御成本最低且抵御效率最高的一方承担，在承担风险的同时也能够获得与风险相匹配的收益，从而在政府与社会资本间形成风险共担与收益共享机制，保障医养结合项目的经济与社会效益。

第三，从融资渠道来说，PPP模式下社会资本的引入能够在极大程度上拓宽现有融资渠道，建立政府主导，单个或多个社会资本主动参与的融资新模式，从而解决单一政府融资难问题。同时社会资本的加入也有利于医养结合养老机构提供多元化的产品与服务，以满足不同老年人个性化的养老与医疗需求。

四、PPP融资模式下社会资本参与医养结合项目的现状

利用财政部建立的PPP综合信息公开平台查询相关项目后，得到的具体结果如下：截至2021年6月，与养老相关的PPP项目共计103个，仅占管理库项目总数的1.02%，其中医养结合养老机构相关且处于执行阶段的PPP项目有66个，占养老项目的比重为64.1%。其中国家级示范项目29个，投资总额超过1亿元的项目有55个，占比达到项目总数的83.3%。综上，我国PPP融资模式与医养结合项目的融合正处于初步发展阶段，在探索融合方式的过程中也产生了多元化的运作模式。作为国家重点医养结合示范项目的代表，下文将分别以中都怡养苑及枫叶正红老年养护服务中心为例对其医养结合PPP项目运行模式创新做具体阐释。

中都怡养苑位于山東省济宁市汶上县，作为第三批次国家级示范项目，其项目总投资额达到63000万元。该养老机构采取的运营方式主要为BOO模式，即以养老机构为主导的一种PPP融资模式。项目采用使用者付费模式，由参与项目的社会资本自负盈亏。其中社会资本方主要承担项目的建设运营与维护责任，政府则履行相关的监督与介入权利，对项目进展情况进行有效监督，并进入项目现场进行测试与检查，在紧急情况下政府有直接中止项目建设与运营的权利。在项目合作期内，政府不得随意变更合作对象，社会资本想要获得投资回报必须通过政府部门制定的一系列评价指标考核测试，以保证其医养结合相关服务的质量。为了更好地探索医养结合新模式，服务周边居民，中都怡养苑利用互联网和大数据，设立全省统一的养老服务专线，将智能化的现代电子科技与医疗和养老服务紧密结合，实现了一体化的智慧养老。在养老机构的康复部门设立信息服务中心，为所有签约老人发放电子手环，实时监控老年人的身体状况。同时通过电子手环监测老年人的实时位置，一旦超出安全范围，工作人员能够第一时间发现异常，提供帮助。此外，养老机构还可以为周边居民提供上门的家电维修、家政服务、陪同就医等服务，方便居家老人的日常生活。

同样入选第三批次国家级示范项目的枫叶正红老年养护服务中心位于山东省菏泽市牡丹区，其项目总投资额达到116730万元。该老年养护服务中心采取的运营方式主要为BOT模式，即经典的建设-运营-移交模式。在该模式下，菏泽市大田房地产开发有限公司作为社会资本方与政府签订劳动合同，同样由政府承担对该老年养护服务中心的绩效考核与监督管理责任，在项目合作期满之时，将该项目无偿地交还给政府。该项目创新收益分配机制，政府承诺不参与股权分红，同时允许社会资本在获取自身应得收益的基础上对剩余收益进行股权分红，从而大力提升了社会资本的参与积极性。该养老机构的服务范围大致可分为医疗与养老两大部分。医疗服务的提供主要由政府部门代表——牡丹人民医院负责，通过组建专业的医师团队，为老年人提供及时有效的医疗服务。同时兼顾老年人的康复服务需求，为老年人提供体检与康复指导。养老服务的提供者则主要是社会组织，并且同时负责提供医养服务过程中需要的设备设施。在该运营模式下，枫叶正红老年养护服务中心能够实现医疗与养老资源的互联互通。负责医疗服务的专业医师团队能够为居住在养老病房的老人们提供查房和体检服务，养老病房中多余的床位以及设备设施也可以暂时缓解医疗部门一床难求的现状，医疗与养老资源的互通与融合，有利于更好地满足老年人的需求，实现资源利用效率最大化。

五、完善PPP融资模式下医养结合项目的建议

（一）进一步细化PPP模式下相关法律法规制度建设

加快构建社会资本参与医养结合项目建设的法律规范体系有利于更好地推动医养结合服务模式发展，营造和谐共赢的投资发展环境。一方面，政府应加快推进PPP模式下社会资本与政府部门合作的相关法律条文建设，分别规范政府方与社会资本方的行为，明确各自履行的义务，为社会资本参与公共服务建设提供相应的法律保障。针对在项目投资过程中可能面临的投资风险，需要相关法律法规制度对政府投资额度做出明确的界定与规范，尽可能规避财政风险。在经济制度方面，加大对社会资本参与医养结合项目的政策支持力度，为医养结合项目提供一定的税收优惠与低利率贷款，尽可能降低其运营负担，从而更好地保障医养结合服务的质量。另一方面，在国家宏观政策的基础上，各地根据自身养老服务与经济发展状况，出台实施细则，与国家层面的指导意见相互呼应，推动社会资本参与医养结合项目政策落地。

（二）建立健全问责与监管机制

针对医养结合PPP项目由多方共同参与的特点，应加快建立第三方问责与监管机构，有利于更好地规范政府与社会资本的参与行为。一方面，建立独立的问责与监管机构，尤其是明确政府与社会资本参与的权责界限，制定相应的奖惩措施，开通群众举报通道，使得医养结合项目建设过程更加公开透明。同时建立健全医养结合项目的价格监管机制，在保障社会资本获取合理利润的同时严格医养结合服务的定价标准，细化与定价模式、定价计算方法相关的法律条款，以维护老年人的基本权益。另一方面，针对社会资本拟定结构化合同，进一步明确其权利与责任，建立并疏通政府与社会资本两方有效的沟通渠道，避免公私双方因信息不对称而产生信任危机，也能降低双方产生利益冲突的可能。鼓励多元社会资本共同参与项目建设，采用公开招标的形式公平选择社会资本，用良性竞争的方式最大程度地保障其服务提供的公益性。

（三）构建风险分担与利益均衡机制

政府与社会资本作为共同参与的主体，应构建风险分担机制。医养结合项目所提供的服务大多具有准公共性特点，该类项目在前期投入较多的同时投资回报率也相对较低，投资风险较大，因此在项目建设初期，融资风险应由政府与社会资本共同承担，以减轻社会资本的融资压力。建立长期的投资回报机制，保障社会资本在收益未达预期的情况下也能收回部分投资金额。针对医养结合项目利润率不高的问题，应鼓励社会资本在参与医养结合项目的同时进行有效的产业延伸，包括医疗手术器械、养老助老设备设施、养老保健药品、日常护理服务等，拓宽盈利渠道。将医养结合与文化、旅游、房产等产业进行深度产业融合，使得社会资本在参与医养结合项目过程中能够获得更高的投资回报，从而提升投资积极性。此外针对社会资本融资困难，可以鼓励小型社会资本联合，以达到项目所需的投资金额。建立利益均衡机制，明确政府与社会资本之间的利益分配方式，满足社会资本的营利需求。

（四）加大护理与管理专业人才培养力度

医养结合养老服务提供卫生人力资源具有多样化的特点。养老机构要积极吸收与管理、医疗、养老、护理、照料等服务相关的多方面人才，提高慢性病治疗及预防、护理等服务质量。同时严格准入标准，保证相关护理人员都接受过专业化、系统化的培训，从而保障医养结合养老服务质量。在针对相关医务人员培养过程中也应加强医养结合服务宣传，强调对医养相关人才的巨大需求，鼓励其毕业后流向医养结合性质的养老机构，为医养结合项目的推进贡献力量。同时依托各地医学院校，扩大对医疗、护理、家政等相关人才的招收比例，在课程设置中增加相关的技能课程与培训，为医养结合项目的推进作相应的人才储备。此外作为医养结合项目的投资方，社会资本可以利用自身的资金优势，通过绩效考核奖励等方式留住优秀人才，或通过与当地三甲医院进行人才交流合作的方式，提升人才专业素养。

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（作者单位：江苏大学管理学院。刘石柱为通信作者）