1926例股骨头坏死患者临床特点及中医证候分析

2022-05-30崔朋涛周志锋刘子嘉曹玉举

风湿病与关节炎 2022年10期

崔朋涛周志锋刘子嘉曹玉举

【摘要】目的：了解股骨頭坏死患者的流行病学特征及中医证型分布特点，为股骨头坏死的诊断治疗提供研究资料。方法：对郑州中医骨伤病医院门诊及住院的股骨头坏死患者进行回顾性筛查分析，根据筛选标准及研究内容，制定调查记录表内容包括姓名、性别、年龄、病程、患侧、ARCO分期及中医证型。结果：共收集1926例患者，男1413例，女513例。958例患者有饮酒史，523例患者有激素应用史，超过1170例患者有吸烟史。患者来源河南省内1158例，其余768例分布全国各地。患者民族以汉族为主，占80.43%；职业以农民为主，占97.40%。患者平均发病年龄（44.58±11.75）岁，男性（43.45±11.03）岁，女性（47.44±13.15）岁，差异有统计学意义（t = -6.49，P = 0.001）。患者病程最短3 d，最长30.30年；男性（18.20±11.50）个月，女性（26.14±12.45）个月，差异有统计学意义（Z = -6.07，P = 0.001）。双侧坏死者1472例（76.43%），仅左侧坏死者238例（12.36%），仅右侧坏死者216例（15.14%）。共计3398髋，以ARCO分期，Ⅰ期25髋，Ⅱ期1004髋，Ⅲ期1359髋，Ⅳ期1010髋。中医证型：肝肾亏虚证684例（35.51%），湿热蕴结证241例（12.51%），痰瘀互结证317例（16.56%），寒湿痹阻证172例（8.93%），气滞血瘀证248例（12.88%），肾虚血瘀证264例（13.71%）。结论：股骨头坏死男性较女性发病率高，发病时间早，且病程较短。股骨头坏死双侧型较多，左侧与右侧之间无差异。临床ARCO分期以Ⅲ期最为多见，中医证型常见肝肾亏虚证，男女性别之间均无差异。

【关键词】股骨头坏死；临床特点；中医证型；ARCO分期

Clinical Characteristics and TCM Syndrome Analysis of 1926 Patients with Femoral Head Necrosis

CUI Peng-tao，ZHOU Zhi-feng，LIU Zi-jia，CAO Yu-ju

【ABSTRACT】Objective：To understand the epidemiological characteristics of patients with femoral head necrosis and the distribution characteristics of TCM syndrome types，so as to provide research data for the diagnosis and treatment of femoral head necrosis.Methods：Retrospective screening analysis was carried out on the outpatients and inpatients of osteonecrosis of femoral head in Zhengzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine.According to the screening criteria and research contents，a survey record was made，including name，sex，age，course of disease，affected side，ARCO stage and TCM syndrome type.Results：A total of 1926 patients were collected，including 1413 males and 513 females，with a statistically significant difference（P < 0.05）.958 patients had a history of drinking alcohol，523 patients had a history of hormone use，and more than 1170 patients had a history of smoking.1158 patients came from Henan Province，and the remaining（768 patients）were from the other areas of China.The ethnic group of the patients was Han，accounting for 80.43%;their occupation is mainly farmer，accounting for 97.40%.The average age of onset was（44.58±11.75）years，with male of（43.45±11.03）years and female of（47.44±13.15）years，and the difference was statistically significant（t = -6.49，P = 0.000）.The shortest duration of the disease was 3 days， and the longest was 30.30 years， with an average of（18.20 ± 11.50）months for males and（26.14 ± 12.45）months for females，with a statistically significant difference（Z = -6.07，P = 0.000）.1472 cases（76.43%）were bilateral bad dead，238 cases（12.36%）were left bad dead，and 216 cases（15.14%）were right bad dead.There were 3，398 hips in total.According to ARCO classification，there were 25 hips in stageⅠ，1004 hips in stageⅡ，1359 hips in stageⅢ and 1010 hips in stage Ⅳ.For TCM syndrome types，there were 684 cases（35.51%）of liver and kidney deficiency syndrome，241 cases（12.51%）of damp heat accumulation syndrome，317 cases（16.56%）of phlegm and blood stasis syndrome，172 cases（8.93%）of cold dampness obstruction syndrome，248 cases（12.88%）of qi stagnation and blood stasis syndrome，and 264 cases（13.71%）of kidney deficiency and blood stasis syndrome.Conclusion：The incidence rate of femoral head necrosis in males is higher than that in females，with earlier onset time and the shorter course of disease.Necrosis of the femoral head is more bilateral，and there is no difference between the left side and the right side.The most common clinical ARCO stage is stage Ⅲ，and the common TCM syndrome type is liver and kidney deficiency.There is no difference between male and female.

【Keywords】 necrosis of femoral head;clinical characteristics;TCM syndrome type;ARCO stage

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又称股骨头无菌性坏死、股骨头缺血性坏死，临床发病率较高，是骨科难治性疾病之一。本病主要以髋部疼痛、跛行、活动受限为临床表现［1］。随着激素类药物的大量应用及国内普遍的饮酒现象，我国成人非创伤性ONFH每年发病率为0.725%，且在逐年增长［2-3］。本病晚期出现股骨头塌陷，之后的髋部功能严重受损，疼痛剧烈，严重影响生活质量，给患者和家庭带来沉重负担［4］。中医药治疗ONFH已取得了显著的临床疗效［5-6］，本研究对ONFH患者进行回顾性研究，总结临床特点及中医证候分布，为诊断治疗提供参考。

1 資料与方法

1.1 研究对象收集2018年12月至2020年12月

在郑州中医骨伤病医院就诊的门诊及住院ONFH患者，西医诊断标准按照2016版《成人股骨头坏死临床诊疗指南》［1］，并参照郑州中医骨伤病医院制定的ONFH“三期六型”中医证型标准。

1.2 研究方法本研究为回顾性调查，在调查前对参与研究人员统一培训，根据筛选标准及研究内容，制定调查记录表。记录表内容包括姓名、性别、年龄、病程、患侧、ARCO分期及中医证型。

1.3 统计学方法采用SPSS 26.0软件进行统计分析。正态或近似正态的计量资料以表示，采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以四分位数间距M（P25，P75）表示，采用非参数检验；计量资料以例（%）表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况本研究共纳入1926例患者，其中男1413例（73.36%），女513例（26.64%），男女性别比为2.75∶1，差异有统计学意义（P < 0.05）。年龄18～81岁，平均（44.58±11.75）岁，主要集中在30～60岁；病程最短3 d，最长30.30年。见表1、表2。

患者来源以河南省最多，共计1158例（60.12%），其次安徽省413例（22.44%），山东省98例（5.09%），其余257例（13.34%）分布于全国其他各省。患者职业，农民最多，1549例（80.43%），其次职员198例（10.28%），余下工人28例、自由职业者25例，公务员54例、学生49例（共8.10%），其他23例（1.19%）。民族主要为汉族1876例（97.40%），回族45例（2.34%），维吾尔族、壮族等共15例（0.78%）。

2.2 病因情况有饮酒史者1135例（58.93%），其中饮酒时间在20年以上者716例；有激素服用史者286例（14.69%），有明确长期大剂量应用史者196例（应用时间不少于3周，每日应用总量不少于30 mg）；有吸烟史者1170例（60.75%），吸烟患者中男性占90%以上，每日至少20支者712例，其中既饮酒又吸烟者853例。

2.3 男女患者患髋分布情况本研究收录患髋共计3398个，其中双侧坏死者1472例，仅左侧238例，仅右侧216例。其中，男性患者中，双侧坏死者1093例，仅左侧161例，仅右侧159例；女性患者中，双侧坏死者379例，仅左侧77例，仅右侧57例。

2.4 患者ARCO分期情况以ARCO为分期标准［7］，Ⅰ期25例（0.73%），Ⅱ期1004例（29.55%），Ⅲ期1359例（40.00%），Ⅳ期1010例（29.72%）。见表3。

2.5 不同性别ONFH患者中医证型分布情况按照郑州中医骨伤病医院ONFH“三期六型”为中医辨证分型标准，分为肾亏虚证、湿热阻络证、痰瘀互结证、肾虚血瘀证、气滞血瘀证、寒湿痹阻证。不同性别各证型间差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

ONFH严重威胁人们健康及生活质量。虽然，目前治疗本病的方法多种多样，但疗效却不甚理想。特别在股骨头出现囊性改变后，若不能有效治疗和保护，80%的股骨头可在1～4年内出现塌陷，最终发展为髋骨关节炎，丧失关节功能［3］。

郑州中医骨伤病医院以治疗ONFH为特色，在中医药治疗ONFH方面积累大量的临床经验。中医临床诊疗多参照《中药新药临床研究指导原则》［8］和《股骨头坏死的三期四型辨证思路》［9］及《股骨头坏死中医辨证标准（2019版）》［10］，前者将ONFH分为筋脉瘀阻证和肝肾亏虚证，后两者均是陈卫衡教授依据病程变化分为早、中、晚三期，即早期为气滞血瘀型和痰瘀阻络型，中期为筋脉痹阻型，晚期为肝肾亏虚型。但临床实际证候复杂多变，如激素型ONFH可见湿热阻络证，也有部分患者肾虚症状明显等。因而本院专家借鉴前人经验并结合自身临床经验及疾病特点，制定了

“三期六型”中医辨证思路。“三期”即是将ONFH的整个病程分为早、中、晚三个阶段。三期是结合影像学和临床症状综合判定，无明确界限。早期，临床症状相对较轻，主要表现为局部刺痛，酸困疼痛，静息痛等；影像学提示骨皮质断裂，软骨、骨小梁结构稍模糊；磁共振出现双线征等，头型尚可。疼痛是本期主要症状，疼痛加重，预示着软骨下骨小梁骨折，病情发展。随着坏死灶的扩大及软骨下骨质破坏及吸收，囊性改变逐渐加重。中期临床症状典型，疼痛较重，跛行，关节受限明显；影像学提示股骨头形态变扁、密度不均，可伴随不同程度的骨髓水肿、关节腔积液等。随着病情进展，坏死骨吸收、钙化等。后期，影像学多提示股骨头形态变扁、骨质增生等关节炎改变；临床症状主要表现为跛行，疼痛较中期稍轻，且劳则加重、休息后减轻。“六型”即是根据各期临床表现，严格遵守中医辨证，归纳出相应的中医证型分类。早期以标实为主，归纳为气滞血瘀证、寒湿痹阻证和湿热阻络证。气滞血瘀证主要表现为关节刺痛或痛处拒按，舌质紫暗，脉沉涩等；寒湿痹阻证主要表现为关节冷痛，遇寒加重，舌质淡，苔薄白，脉弦紧等；湿热阻络证主要表现为髋部酸困疼痛，下肢沉重，舌质红，苔黄腻，脉滑数等。中期虚实错杂为主，主要归纳为痰瘀阻滞证和肾虚血瘀证两大证型。痰瘀阻滞证主要表现为髋部刺痛，关节沉重，舌体胖大或紫暗，脉弦涩或沉涩等；肾虚血瘀证主要表现为髋部疼痛，腰膝酸软，舌质暗，脉弦细等。晚期骨消髓减以本虚为主，辨证为肝肾亏虚证，主要表现为四肢无力，髋关节痛，跛行，舌红少苔，脉细。经过大量临床实践，证明了“三期六型”的辨证思路的科学性和实用性。

本研究共录入患者1926例，男女性别比为2.75∶1。雷志强等［11］研究统计的ONFH患者男女性别比2.4∶1；陈玉等［12］对沈阳五所医院收治的ONFH患者进行统计，男女性别比约2.4∶1；王荣田等［13］以调查问卷形式调研男女性别比为2.62∶1；其结果均与本研究结果相近。

本研究患者来源以河南省内最多，且其职业多为农民，这主要与本院地理位置相关。河南是农业大省，省内农村人口超过6000万，主要从事农业及城市务工等体力工作。

有饮酒史者1135例（占58.93%），有激素服用史者286例（占14.69%），与唐涛等［14］的研究病因结果一致；具有吸烟史的患者1170例（60.75%），吸烟患者中男性占90%以上，每日至少20支者712例，其中既饮酒又吸烟者853例。酒精、激素是已确定的ONFH独立致病因素，既往研究也較多。从本研究统计的具有吸烟史患者所占比例来分析，可知吸烟对本病具有一定的影响，但能否成为本病的独立诱发因素以及不同量的烟草对本病影响程度等均有待于深入研究。

陈玉等［12］研究结果示，ONFH患者平均年龄为（42.06±12.46）岁；崔立强［15］研究显示，患者平均年龄（46.45±13.8）岁。与本研究结果相似。且男性患者的发病时间比女性早，与王荣田等［13，15］研究结果一致。

综上所述，ONFH男性发病率较高，而且发病时间较女性早，病程也较短。股骨头双侧坏死者较多，坏死出现在左侧与右侧之间并无明显差异，男女性之间也无差异。临床中以ARCO为分期标准，ONFH处于Ⅲ期的最多，Ⅱ期与Ⅳ期数量相当。中医证型以肝肾亏虚证最多，证型之间存在明显差异。本病病程较长，早中期保髋治疗，疗效不一，病情不断发展，久则耗伤气津，易导致肝肾亏虚。中医学认为，肝主筋、肾主骨，若先天不足，后天失养，则易致本病。治疗本病时，在遵守中医辨证的基础上，既要注重活血以祛瘀，又要培补肝肾以固本。本病早期症状较轻，临床中不乏失治、误治者，并且早中期X线、CT检查敏感度不高，容易延误病情，患者得到明确诊断及有效治疗时已有不同程度塌陷，因而影像学分期多处于ARCOⅢ期。这也提示我们，应积极普及ONFH的医疗知识，使之得到及时诊治；提高医务人员对本病的认知，减少误诊和失治情况的发生等。

通过本次研究，进一步明确了ONFH临床特征及中医证型分布特点，必将更好地指导临床。但是本研究对象仅是郑州中医骨伤病医院收治患者，患者来源以河南省内居多，具有一定的局限性；本研究收录信息也不甚全面，因而未对病因等进行详尽分析，还需要进一步完善和提高。

参考文献

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收稿日期：2022-04-28；修回日期：2022-05-16