于粒粒 岳文胜

患者女，54岁，因“20+d前超声检查发现甲状腺左侧叶下份结节”入院。3 年前因“子宫颈低分化腺癌伴神经内分泌癌”行子宫附件全切术+盆腔淋巴结清扫术。实验室检查：甲状腺微粒体抗体427.9 U/ml 、甲状腺球蛋白抗体＞500.0 U/ml、甲状腺过氧化物酶抗体＞1300.0 U/ml。超声检查：甲状腺左侧叶下份可见大小约1.1 cm×0.8 cm 的低回声结节，形态不规则，边界欠清楚；CDFI 示周边可探及条状血流信号。见图1。超声提示：甲状腺左侧叶实性结节，TI-RADS 4C 类。遂于超声引导下穿刺活检，免疫组化检查：CD56（-），Syn（+），CgA（+），Ki-67（70%+），CT（-），TTF-1（+，弱阳性），TG（-），CK（+）；穿刺活检病理诊断：“甲状腺左侧叶”呈小细胞形态的低分化神经内分泌肿瘤；需除外转移性小细胞神经内分泌癌。PET-CT 检查：甲状腺左侧叶峡部见类圆形稍低密度结节，边界欠清，大小约1.2 cm×1.4 cm，显像剂摄取明显，最大标准摄取值（SUVmax）约为4.3。左侧脊柱旁约第八九肋间隙水平处胸膜不规则增厚，显像剂摄取明显增高，SUVmax 约为5.1。PET-CT 提示：甲状腺左侧叶下部类圆形稍低密度结节影伴糖代谢增高，考虑恶性肿瘤；左侧第八九肋间隙水平胸膜局部不规则增厚伴糖代谢增高，考虑胸膜转移瘤可能；其余未见异常转移灶。予以手术切除，术后病理诊断：甲状腺左侧叶见小细胞肿瘤，免疫组化检查：D56（-），Syn（+），CgA（+），Ki-67（约70%+），CEA（+），CT（-），TTF-1（+，弱阳性），TG（-），CK（+），WT-1（-），Desmin（-），CD99（部分+），Fli-1（±），P16（+），结合形态及病史诊断为“甲状腺左侧叶”神经内分泌癌，符合宫颈神经内分泌癌成分转移（图2）。术后予以化疗，患者于术后17 个月因全身多处转移死亡。

图1 甲状腺转移性子宫颈混合性神经内分泌癌声像图

图2 甲状腺转移性子宫颈混合性神经内分泌癌病理图

讨论：宫颈神经内分泌肿瘤是一种罕见的女性生殖系统恶性癌症，约占所有女性宫颈恶性肿瘤的1%。根据2020年妇科肿瘤WHO 分类原则，分为神经内分泌肿瘤（G1 和G2）、小细胞神经内分泌癌、大细胞神经内分泌癌、混合性神经内分泌癌。其中小细胞神经内分泌癌是最常见的病理类型，混合性神经内分泌癌极为少见。宫颈神经内分泌肿瘤预后较差，早期便可出现淋巴结及远处转移（常见于肺、肝、肾和脑）［1］。本例患者原发子宫颈肿瘤既含有腺癌成分，又含有神经内分泌癌成分，但甲状腺转移性肿瘤中未见腺癌转移生长的迹象。原因为神经内分泌是一种高度耐化疗的肿瘤，且更具有侵袭性［2］。临床上甲状腺转移癌比较少见，约占所有甲状腺恶性肿瘤的1.4%～3.0%，在尸检研究中的发病率为1.9%～24.0%［1］。甲状腺转移性癌常继发于肺癌、乳腺癌、结直肠癌、肾癌等［3］。恶性肿瘤的甲状腺转移癌的超声常表现为结节型（孤立性结节或多发结节）和弥漫浸润型，且与原发病灶无相关性。转移性癌与甲状腺原发性肿瘤的表现有重叠，对于鉴别诊断有一定困难［4］。本例患者超声检查亦未见特异性表现，后经超声引导下穿刺活检确诊。故对于既往有恶性肿瘤病史患者，可定期行甲状腺超声检查，对于可疑病灶行超声引导下穿刺活检以明确诊断。