冯慧俊 魏 伟 朱慧玲

患儿男，7岁，无明显诱因出现腹部不适2 d，以左下腹为主，呈阵发性绞痛，今因腹痛加剧、拒按就诊。外院超声提示结肠憩室炎并其内粪石，CT提示肠道异物可能；但患儿及家属否认相关病史。现无恶心、呕吐，无寒战、发热，近3 d大便难解。体格检查：神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，左下腹局部肌紧张，压痛阳性。体温36.8℃，实验室检查：白细胞计数17.3×109/L，中性粒细胞百分比85.8%，超敏C反应蛋白46.17 mg/L。超声检查：左下腹乙状结肠局部肠壁增厚，走行僵硬，管腔内见一长约4.5 cm的条状强回声，后方无声影，强回声末端将局部肠壁撑起，致使远端肠管与病变段成角，局部见少许气体回声及少许无回声区，周围网膜肿胀，病变近端结肠可见肠袋，管腔内见粪团回声，远端乙状结肠肠壁柔软，管腔内空虚；彩色多普勒示局部肠壁未探及异常血流信号。超声提示：乙状结肠内异物并肠穿孔、继发感染。见图1。急诊剖腹探查，术中发现大网膜充血明显，覆盖乙状结肠，乙状结肠可见2 处穿孔，一处直径0.3 cm，另一处直径0.5 cm 并见一铅笔头端穿出肠管壁，乙状结肠内触及铅笔样异物，盆腔见淡血性渗液约20 ml，将异物自穿孔处取出，为长约10.0 cm的铅笔。见图2。临床诊断为消化道异物、乙状结肠穿孔。

图1 铅笔异物致乙状结肠穿孔声像图

图2 术中取出的铅笔异物（箭头示）

讨论：消化道异物在儿童中属于常见病，较小的异物随粪便可自行排出，无需特殊处理，但较大或锐利的异物通常不能顺利通过消化道，尤其转折及狭窄部位，常引起多种消化道症状，如肠梗阻、肠道穿孔及周围脏器损伤等，严重者可致死［1］。患儿多因异物引起相应的消化道症状如急腹症、疼痛、发热等来院就诊，而患儿由于无知或故意隐瞒病史，使得诊断困难。超声检查具有灵活方便、无辐射、探查面广、易于接受等优点，可作为其首选检查方法［1］，本例通过超声实时、动态观察到增厚的乙状结肠走行僵硬、蠕动消失，病变段肠腔内条状强回声，与远端肠管成角，体现了超声可任意切面、任意角度扫查的特点，避免单一平面造成遗漏。超声可发现异物位置，了解异物与周围肠管的关系。外院超声提示结肠憩室炎，分析其原因可能是将铅笔尖处增厚的肠壁误认为结肠憩室，同时周围网膜肿胀及少许气体回声酷似憩室炎表现。我院超声检查发现病变段肠管与近端、远端肠管延续，无盲管样结构，因此排除憩室炎，同时左下腹疼痛亦可排除阑尾炎。超声见肠管外少许气体样回声，提示肠道穿孔。本例异物铅笔长约10.0 cm，超声测量仅4.5 cm，可能是铅笔近端与粪团混为一体，超声难以显示，导致长度测量不符。本例患儿由于恐惧心理隐瞒相关病史，增加了诊断难度，后期追问病史，得知铅笔从肛门插入。