鲍义如，许博翔，郑晓杨，梅宏凯

中国人民解放军联勤保障部队第九六五医院骨科，吉林吉林 132011

在国民经济与交通、 建筑行业不断发展壮大的背景下，交通伤、坠落伤以及运动伤的发生率呈现逐年递增的趋势， 其中最为常见的事故损伤类型就是三踝骨折[1]。通常，三踝骨折常伴有韧带损伤，因此患者骨折后踝关节功能的稳定性、 完整性会受到明显影响，如对患者处理不当，则容易导致患者出现顽固性疼痛、踝关节活动度受限等不利情况，严重影响患者正常的生活、学习与工作[2-3]。三踝骨折临床治疗以手术为主， 借助手术操作对骨折位置进行解剖复位与固定， 但临床对于切开复位内固定操作对功能恢复情况的影响存在一定争议性[4-5]。鉴于此，该研究将该院2018 年12 月—2020 年12 月期间在该院进行诊治的66 例三踝骨折伴内侧副韧带损伤患者作为研究对象， 旨在分析锚钉修补联合切开复位内固定术的临床治疗效果，随访患者踝关节功能的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为66 例踝关节三踝骨折伴内侧副韧带损伤的患者，对其进行回顾性分析。 患者中男35例，女31 例；年龄19～62 岁，平均（39.48±2.47）岁；病症类型中交通伤36 例，运动伤18 例，坠落伤12 例；左踝25 例，右踝41 例；受伤至就诊时间范围为0.6 h～10 d，平均（2.47±1.25）d。 研究内容提交医院伦理委员会后获得审批与同意。

纳入标准：研究对象年龄均超过18 岁；患者经临床检查、CT 与X 线检查确诊为踝关节三踝骨折伴内侧副韧带损伤； 均为间接暴力所致的闭合性踝关节骨折；患者认知功能正常；患者对研究内容知情且自愿在入组同意书上签字。

排除标准：精神疾病史者；资料缺失者；依从性较差者；免疫功能障碍者；严重器质性病症者；未能全程参与研究者。

1.2 方法

所有患者均接受锚钉修补联合切开复位内固定术治疗方式，具体操作为：对患者进行常规术前检查，并施以踝关节三维CT 检查， 对临床症状出现明显水肿、 表皮水疱以及损伤的患者首先展开手法复位外固定和消肿治疗，观察新生上皮状态，对手术时间进行确定。调整患者手术体位至仰卧位，利用软垫将患者臀部垫高，施以连续硬膜外麻醉，借助缚气囊止血带对患肢进行操作， 之后按照患者三踝骨折的实际情况对手术线路进行确认；手术固定顺序为后踝、外踝以及内踝，对踝关节操作时，从后外侧顺沿腓骨后缘朝跟腱、踝关节上方6～8 cm 做切口，远端选择踝关节弧向外后到外踝1 cm 位置进行操作，并利用管状钢板对复位后的外踝骨折段进行固定， 充分暴露踝关节；之后选择踝关节上方6～8 cm 至内踝远端1 cm 位置做踝后内侧切口， 充分暴露内踝骨折位置，仔细观察患者距骨复位状态，按照患者内踝骨大小选择合适的张力钢丝带或者空心螺钉施以固定操作。在外踝骨折复位固定后借助锚钉进行缝合操作，对三角韧带施以修复，于内侧前下方位置做切口，暴露患者三角韧带，根据具体情况进行对症修复，内踝侧撕裂患者需利用2 mm 钻头在内踝远端向近端位置斜向平行钻孔，数量为3 个，孔距为5 mm，利用肌腱缝合线穿过骨孔对韧带撕脱位置进行缝合； 距骨体部内侧止点断裂患者需要在患者距骨内侧三角韧带止点两边分别进行骨锚置入操作， 并缝合修复韧带断裂位置。

1.3 观察指标

对比患者治疗6 个月后的临床效果，根据《AOFAS 踝-后足评分系统》[6]对患者治疗前后的踝关节功能情况进行评估，分数为0～100 分，分数越高表示患者踝关节功能越好。 同时对患者临床治疗效果进行评估，分为优、良、可、差，经X 线检查踝关节间隙状态基本正常，胫骨关节面较为平整，行走未出现疼痛感，且AOFAS 踝-后足评分≥90 分，为优；经X 线检查踝关节间隙状态基本正常， 胫骨关节面较为平整，行走状态正常，但行走坚持时间较短，且AOFAS踝-后足评分为75～89 分，为良；经X 线检查踝关节间隙状态基本正常，胫骨关节面较为平整，行走存在轻微疼痛感， 且AOFAS 踝-后足评分为50～74 分，为可；经X 线检查踝关节间隙状态存在明显增宽情况， 胫骨关节面不平整， 行走存在明显疼痛感，且AOFAS 踝-后足评分≤49 分，为差。优良率为优患者百分比+良患者百分比。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 踝关节功能评分分析

治疗后踝关节功能评分高于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 治疗前后踝关节功能评分比较[(±s),分]

表1 治疗前后踝关节功能评分比较[(±s),分]

时间 交通伤(n=36) 运动伤(n=18) 坠落伤(n=12)治疗前治疗后t 值P 值15.74±2.64 89.45±4.39 86.333＜0.001 16.04±2.39 89.22±4.07 65.780＜0.001 15.80±3.41 88.25±4.37 45.277＜0.001

2.2 优良率分析

66 例患者中，交通伤、运动伤以及坠落伤患者治疗后的优良率对比差异无统计学意义(P>0.05)；术后半年对患者进行随访， 均未出现机械性踝关节不稳等相关并发症，取得较好的治疗效果。 见表2。

表2 不同类型损伤有效性分析[n(%)]

3 讨论

踝关节组成部分为距骨滑车和胫腓骨关节面，也称为距骨小腿关节， 属于正常人体中负重最大且匹配度较高的鞍状关节[7-8]。 三踝骨折主要为腓骨远端、胫骨远端关节面后侧以及内侧同时发生骨折，多以合并韧带、关节囊等软组织损伤为临床特点，不仅影响踝关节功能的稳定与完整性， 而且极易遗留创伤性关节炎[9-10]。 三踝骨折临床治疗以手术为主，如传统手法复位外固定方式，但其治疗周期较长，患者需要利用石膏完成长时间的固定，对其日常生活与工作造成不便， 当其进行大幅度运动时可能会引发踝关节出现二次脱位，对临床治疗造成不良影响[11-12]。近年来，随着医疗技术水平的不断提升，对骨折患者进行切开复位内固定术的应用范围逐渐扩大，该方式不仅能够清晰观察患者的骨折状态，对骨折位置进行合理的复位，保证复位效果，且能够根据患者骨折类型对其进行针对性的固定操作， 尽可能保留患者关节功能，促进患者骨折愈合程度[13-14]；同时，对于三踝骨折合并内侧副韧带损伤患者而言，韧带损伤修补传统方式为下胫腓联合螺钉固定操作，而韧带在丝线或者钢丝的固定下，容易出现手术创伤或者固定强度缺陷等问题， 且钢丝在固定拧紧操作下可能发生折断情况， 可能会导致医源性关节炎或者踝关节背伸障碍等并发症[15-16]；锚钉修补联合切开复位内固定术可以在更为清晰的视野中确保患者骨折复位效果，且锚钉修补操作能够直接固定至胫骨或者距骨， 避免传统韧带修补操作固定过强或者过弱的情况， 有利于提升韧带损伤修补效果[17-18]。 该次研究中，66 例三踝骨折伴内侧副韧带损伤患者经临床治疗后， 随访患者术后情况可知，36 例交通伤患者踝关节功能评分为（89.45±4.39）分、18 例运动伤患者踝关节功能评分为（89.22±4.07）分、12 例坠落伤患者踝关节功能评分为（88.25±4.37）分，优于治疗前(P＜0.05)，说明患者经临床治疗，其踝关节功能得到明显的提升，对于患者骨折康复具有重要作用；同时，在临床治疗效果中，36 例交通伤患者的优良率为97.2%，18 例运动伤患者的优良率为94.4%，12 例坠落伤患者的优良率为83.3%，3 组数据差异无统计学意义(P>0.05)，说明锚钉修补联合切开复位内固定术对于不同因素造成三踝骨折伴内侧副韧带损伤病症均存在明显的治疗效果，能够提高患者踝关节恢复效果，使患者尽快回归正常的生活与工作中。 该次研究中临床治疗优良率的数据与张国锋等[19]研究结果具有一致性，其研究中，将77 例三踝骨折合并内侧副韧带损伤患者作为研究对象， 均应用锚钉修补联合切开复位内固定术后，其交通事故伤、运动伤以及坠落伤患者术后临床治疗优良率分别为100.00%、100.00% 以及90.48%，患者临床症状得到显著改善；该研究中，交通伤、 运动伤以及坠落伤患者术后临床治疗优良率分别为97.2%、94.4%以及83.3%， 说明其临床治疗方式有助于改善患者踝关节功能， 可在一定程度上改善患者生活质量，具有较高的安全性。

综上所述， 踝关节三踝骨折伴内侧副韧带损伤患者应用锚钉修补联合切开复位内固定术治疗可明显改善患者踝关节功能， 提升患者踝关节的稳定性与灵活性，能够有效促进患者康复。