李英慧，李春洪，马俊

北京市昌平区医院骨科，北京 102200

跟骨骨折是骨科常见疾病，好发于青壮年，通常因高处坠落、交通事故等高能量损伤所致[1]，若不及时治疗，容易破坏跟距关节，甚至诱发僵硬、骨刺形成、组织粘连、骨畸形愈合等并发症，造成关节肿胀与疼痛、行走困难，降低生活质量，威胁身心健康。近年来，随着医学技术的进步，现阶段临床可以依据跟骨骨折程度、类型等选择适宜治疗方案，从而保障跟骨功能，例如跟骨成形术、切开复位内固定术、关节融合术、外固定术等[2]，但是不同术式疗效、优缺点不一，尚需予以明确。 有报道指出，在切开复位内固定术中，传统手术入路通过行“L”形切口，可以显露距下关节、骨折，便于恢复关节面与跟骨形态，不过术中需广泛剥离跟骨外软组织， 容易发生术区皮肤坏死、切口感染等并发症，而微创跗骨窦小切口手法复位内固定兼具操作简单、并发症风险低、创伤小、复位固定可靠等优势[3]。基于此，该文以2015 年1 月—2020 年1 月接诊的80 例跟骨骨折患者为例， 就微创跗骨窦切口对跟骨骨折的治疗效果展开分析。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院接诊的80 例跟骨骨折患者，依据手术方式分为观察组（40 例）、对照组（40 例）。 对照组男24 例，女16 例；年龄25～63 岁，平均（44.0±13.5）岁；受伤至入院时间1～17 h，平均（9.1±1.3）h；Sanders 分型：Ⅳ级7 例、Ⅲ级19 例、Ⅱ级14 例。 观察组男21例，女19 例；年龄27～64 岁，平均（44.5±13.0）岁；受伤至入院时间2～18 h， 平均（9.9±1.2）h；Sanders 分型：Ⅳ级5 例、Ⅲ级20 例、Ⅱ级15 例。两组基本病例资料（Sanders 分型、受伤至入院时间等）差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。 纳入标准：①基于临床检查（如MRI、CT）等确诊为单侧、新鲜、闭合性跟骨骨折； ②检查及治疗资料完善； ③无凝血功能障碍；④患者知情同意且自愿参加。 排除标准：①下肢血管病变者；②内分泌系统疾病者；③心肾功能障碍者；④哺乳、妊娠者；⑤骨肿瘤、甲状旁腺功能亢进等所致病理性骨折者；⑥精神、意识障碍者；⑦失去随访者。 该研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

全部患者入院后接受清创、消肿等处理，且抬高患肢，冰敷肿胀关节，再讲解传统外侧L 型切口内固定以及微创跗骨窦小切口内固定的流程、优缺点、注意事项，结合患者及其家属意愿选择相应术式，同时术前取健侧卧位，进行常规消毒、麻醉等手术前期准备工作，在此基础上，对照组（行传统外侧L 型切口内固定治疗）：于外踝下方2.5 cm 处、上方4 cm 处行手术切口，足底及外侧皮肤需呈120°，之后折转至第五跖骨基底，充分显露骨折部位、跟骰、跟距；按照生理结构先复位距下关节后关节面， 待恢复对合后，复位骨折处，恢复正常Bohler 角；将距骨关节面当做模板，复位跟骨后关节面，且预弯跟骨钢板，将其置入患者跟骨外侧皮质内，之后检查紧贴情况，若是情况需要，也可植入骨条，再以螺钉固定各碎裂骨块，最终缝合皮瓣，术闭。

观察组（行微创跗骨窦小切口内固定治疗）：于外踝下1 cm 至第4 跖骨基底行直行切口，长约4～5 cm，逐一分离皮肤、皮肤组织，显露腓骨长短肌腱，且向下牵开，再通过钝性分离跖短伸肌肌腹，显露距下关节后关节面、跗骨窦等；了解骨折处血肿情况，清除血块， 同时在直视条件下， 恢复距下关节面平整状态，且实施复位处理；凭借正骨手法，且在注意内外翻畸形、跟骨宽度的基础上，挤压、矫正跟骨双侧，期间助手辅助跖屈踝关节，以便松弛踝关节，能够让术者扣紧跟骨结节且将其向下端推，另外，还需让助手固定膝关节， 再向上拔伸牵引骨结节， 恢复正常Bohler 角；结合骨折程度选择适宜措施，如针对骨折后严重塌陷者，若是复位后高度不理想，需要在跟骨结节下横处钻入1 枚斯氏针，向下牵引，从而矫正内外翻畸形、跟骨高度及长度；复位完毕后，凭借C 臂机观察复位情况，若是复位良好，则缝合切口，术闭。两组术后均接受常规治疗及护理， 例如进行抗感染治疗，抬高患肢30°，术后6 h 内去枕平卧，依据愈合及恢复情况进行康复训练， 且6 个月勿进行重体力活动，应当及时复查等。

1.3 观察指标

将影像学相关参数、手术相关指标、并发症发生率、美国足与踝关节协会（AOFAS）踝与后足功能评分优良率作为观察指标。 （1）影像学相关参数：以影像学检查评价术前、术后6 个月时的Bohler 角（跟骨前结节及最高点、 跟骨后关节面最高点之间的连线夹角）、Gissanc 角（跟骨前后关节面夹角）、跟骨中部宽度[4]。（2）手术相关指标：对比手术用时、切口长度、术中失血量、住院时间、骨折愈合时间[5]。 （3）并发症发生率：随访了解术后6 个月并发症情况（如疼痛、距下关节炎、跟腓撞击症、软组织损伤）。 （4）AOFAS评分优良率： 于术后6 个月时按照AOFAS 评分评估，该量表含有行走能力、踝稳定性、关节对线、步态等内容[6]，依据评分高低分为：①差：<50 分；②可：50～74 分；③良：75～89 分；④优：≥90 分；⑤优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者影像学相关参数比较

术前，组间影像学相关参数（Bohler 角、Gissanc角、跟骨中部宽度）差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，观察组Bohler 角、Gissanc 角、跟骨中部宽度更佳，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者影像学相关参数对比（±s）

表1 两组患者影像学相关参数对比（±s）

组别 时间 Bohler 角（°）Gissanc 角（°）跟骨中部宽度（mm）对照组（n=40）观察组（n=40）术前术后6 个月术前术后6 个月t 组间术前值P 组间术前值t 组间术后值P 组间术后值6.63±1.43 27.53±2.43 6.69±1.37 31.84±2.26 0.192 0.849 8.214＜0.001 102.43±6.75 114.26±1.47 102.74±6.49 118.56±1.96 0.209 0.835 11.100＜0.001 22.46±2.63 28.08±1.43 22.16±2.95 31.14±1.20 0.480 0.633 10.367＜0.001

2.2 两组患者手术相关指标比较

较之对照组，观察组手术相关指标（手术用时、切口长度、术中失血量、住院时间、骨折愈合时间）更佳，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标对比（±s）

表2 两组患者手术相关指标对比（±s）

组别手术用时（min）切口长度（cm）术中失血量（mL）住院时间（d） 骨折愈合时间（d）对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值98.46±11.43 76.35±12.74 8.169＜0.001 11.37±2.75 5.22±1.12 13.099＜0.001 58.43±10.57 39.06±8.74 8.932＜0.001 8.66±0.98 5.39±0.82 16.185＜0.001 69.46±5.26 64.16±7.38 3.699＜0.001

2.3 两组患者并发症发生率比较

在并发症发生率方面，观察组（7.50%）低于对照组（25.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率对比[n(%)]

2.4 两组患者AOFAS 评分优良率比较

术后6 个月，在AOFAS 评分优良率方面，观察组（90.00%）优于对照组（70.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者AOFAS 评分优良率对比[n(%)]

3 讨论

跟骨是松质骨，一旦受到外部能量剧烈撞击时，容易发生骨折损伤，加之此处软组织少、解剖结构复杂[7]，所以治疗难度较高。 目前主要对跟骨骨折患者采用手术疗法，有助于复位跟骨解剖形态，不过在术式选择方面尚有争议。

该次研究表明， 微创跗骨窦切口对跟骨骨折患者有较好疗效。 ①以往常对跟骨骨折患者行传统外侧L 型切口入路， 此术式不影响腓肠神经、 腓骨肌腱，能够确保后腓肠动脉供血正常[8]，避免损伤腓肠神经功能，有助于术后尽快恢复关节功能，并且该术式能够充分显露骨折情况，便于术者复位骨折组织，加之术野清晰，也便于在跟骨中植入钢板[9]，内固定疗效显著， 不过在临床应用中发现此术式亦有其局限性，例如虽然能够显露骨折线，不过关节面暴露不理想，容易影响整体复位效果，以及在植入钢板时出现明显撞击，加重疼痛感，同时剥离面较大，容易损伤跟骨外侧血供循环[10-11]，增加术中失血量，另外，相关报道指出，采用传统外侧L 型切口入路，后期容易发生创伤性骨关节炎，诱发距下关节炎、疼痛等并发症，需要再次行距下关节融合术[12-13]，而该次研究亦发现传统外侧L 型切口入路手术并发症发生率较高，AOFAS 评分优良率较低，与吴辉侢[14]学者的报道一致。 ②微创跗骨窦小切口内固定通过跟骨外踝下方跗骨窦做手术切口，切口小且薄，既不易伤害软组织，也能暴露患侧，加之在直视状态下复位骨块与距下关节面术野清晰，便于置入内固定钢板，为取得良好的固定效果及恢复跟后关节面高度奠定基础，而该研究亦显示观察组手术相关指标更佳（P＜0.05），与秦海辉[15]学者的报道一致，提示微创跗骨窦小切口内固定手术用时少，失血量少，能够促进术后恢复时间，减少骨折愈合时间。③微创跗骨窦小切口内固定无需切开患者跟距骨间韧带， 可以避免因操作不当而损伤腓肠神经血管，加之切口在足背处，此处血供丰富、皮下组织松软，当进行手术操作时，不易影响局部皮肤血供，能够防止皮缘坏死，避免跟骨外侧凸出刺激、挤压腓骨长短肌肌腱，有助于降低并发症发生率，因此，观察组并发症发生率（7.50%）低于对照组（25.00%）（P＜0.05），与吕小飞等[16]学者的报道一致， 其对A 组52 例患者行经跗骨窦小切口入路行钢板内固定术，而对B 组52 例患者行外侧“L”型切口入路行钢板内固定术，结果显示A 组并发症发生率（11.5%，包括切口浅层感染3 例、皮缘坏死3 例）低于B 组（26.9%，包括切口浅层感染6 例、皮缘坏死8 例）（P＜0.05）。 ④AOFAS 评分是临床评估踝、足功能常用量表，该研究显示术后6 个月，在AOFAS评分优良率方面， 观察组 （90.00%） 优于对照组（70.00%）（P＜0.05），与党兴等[17]学者的报道一致。 ⑤Bohler 角能够反映跟距关系，Gissanc 角、 跟骨中部宽度均能反映跟骨结构， 上述指标恢复情况均能反映骨折愈合情况，该研究发现观察组Bohler 角、Gissanc 角、跟骨中部宽度更佳（P＜0.05），与宋战锋等[18]学者的报道一致，可能与术中斯氏针临时固定，能够对抗跟腱牵拉有关。

综上所述，由于对跟骨骨折患者实施微创跗骨窦切口治疗，兼具并发症风险低、远期疗效显著、手术操作简单、创伤轻、恢复效果佳等优势，具有推广价值。