蔡学凤，李俊英，陈 敏，黄 博

(1.成都市新津区人民医院护理部,四川 成都 611430；2.四川省医学科学院·四川省人民医院肾内科,四川 成都 610072)

糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，主要由胰岛素分泌和(或)利用缺陷所导致，该疾病具有病程长、进展缓慢等特点[1，2]。而长期的脂肪、碳水化合物、蛋白质代谢紊乱会引起多系统损伤，对患者的生命安全构成极大威胁[3]。皮下注射胰岛素是糖尿病患者控制血糖的重要手段，然而，由于患者对胰岛素注射的认知程度低、依从性较差，加之医院对院外患者的管理有限，导致院外糖尿病患者的注射胰岛素规范较差[4，5]。若院外糖尿病患者长期胰岛素注射不规范，不仅难以控制血糖，还会增加并发症发生概率，加速病情进展[6]。因此，加强院外糖尿病患者的胰岛素注射管理具有重要意义。本研究选取成都市新津区人民医院8家医共体单位出院后门诊复诊及家庭随访糖尿病患者890例，探讨医共体同质化管理对院外糖尿病患者自我注射胰岛素规范率中的效用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年4～12月成都市新津区人民医院8家医共体单位出院后门诊复诊及家庭随访糖尿病患者890例作为研究对象。纳入标准：①具有明确的糖尿病病史，且经生化检验确诊；②病情稳定，居家治疗者；③患者及其家属对此次研究均知情，且已签署知情同意书。排除标准：①合并糖尿病周围神经病变或糖尿病足等严重并发症者；②合并甲亢等内分泌疾病或全是感染性疾病者；③出现胰岛素抵抗者；④存在严重精神疾病或认知、交流障碍者。其中男481例，女409例；年龄45～78岁[(61.27±11.35)岁]；病程1～31年[(15.21±5.71)年]；出院后门诊复诊712例，家庭随访178例；文化程度：小学及以下271例，初中205例，高中或中专223例，大专及以上191例。本研究已经获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法890例患者均接受医共体同质化管理，具体方法：①采用本院自制《糖尿病患者一般资料调查问卷》收集患者的一般资料，采用本院自制的《胰岛素笔注射胰岛素操作标准(患者版)》调查患者的胰岛素注射情况。在调查前，调查者需采用统一语言为患者讲解调查内容，并指导患者正确填写。对自行填写较为困难患者，调查者需为患者逐一解读题目，由患者口头回答并帮助患者填写。通过调查来了解患者在注射胰岛素过程中存在的问题。②采用《胰岛素皮下注射胰岛素操作流程及考核评分标准》对8家医共体单位护理人员进行考核，了解护理人员对胰岛素皮下注射胰岛素操作流程掌握情况后开展针对性培训。同时，内分泌专科医生和糖尿病专科护士同各医共体成员单位联络员召开会议，通过文献查阅、与患者沟通、调查周围糖尿病患者胰岛素使用情况等方法来明确现阶段院外糖尿病患者胰岛素注射所要解决的问题。③分析并明确具体原因，在问卷调查后，发现患者在胰岛素注射过程中存在以下问题：操作步骤错误、注射部位错误、针头使用错误、消毒方法错误、注射剂量错误、保存方法错误。根据这些问题验证原因，具体原因主要有：对出院后注射胰岛素患者追踪、指导不到位；掌握胰岛素注射步骤不到位；没有正确轮换注射部位；胰岛素针头重复使用。④根据具体原因，并结合实际情况制定针对性的对策，并分析对策的可行性。具体对策如下：针对追踪不到位：科室定期电话、家访；增加科室人员配备；患者定期到院复诊。针对操作步骤不当：拍摄操作视频、制作操作流程图；对门诊患者进行培训考核；同伴教育。针对注射不当：制定轮换卡；拍摄轮换视频；教会轮换口诀。针对针头反复使用：指导患者正确使用针头；门诊医生按实际需求开具针头。

1.3 观察指标①在干预前、干预3个月，调查患者的操作步骤、注射部位、针头使用、消毒方法、注射剂量、保存方法的正确情况，并统计自我注射胰岛素规范率。②在干预前、干预3个月，采用陈鸣明等[7]编制的“糖尿病患者胰岛素规范注射知信行问卷”进行调查，内容包括知识(8个条目)、态度(9个条目)、行为(3个条目)3个维度，共20个条目，知识维度分值为0～8分，态度、行为维度的各个条目均采用1～5分评分法，分值越高说明患者的知识掌握、态度、行为越好。③在干预前、干预3个月，采用血糖检测仪测定患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后糖尿病患者的自我注射胰岛素规范率比较干预3个月后患者的自我注射胰岛素规范率高于干预前(P<0.05)，见表1。

表1 干预前后糖尿病患者的自我注射胰岛素规范率比较 [n(%)]

2.2 干预前后患者的胰岛素规范注射知信行评分比较干预3个月后患者胰岛素规范注射的知识、态度和行为评分均高于干预前(P<0.05)，见表2。

表2 干预前后患者的胰岛素规范注射知信行评分比较 (分)

2.3 干预前后患者的血糖控制情况比较干预3个月后患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平均低于干预前(P<0.05)，见表3。

表3 干预前后患者的血糖控制情况比较

3 讨论

近年来，随着人们生活饮食习惯的改变以及社会老龄化加剧，糖尿病的发生率呈逐年上升趋势[8，9]。据2019年流行病学调查数据显示，中国65岁以上的糖尿病患者约为3550万，占全球老年糖尿病患者的1/4，且数量逐年上升[10]。糖尿病已成为威胁我国中老年群体身体健康的一大疾病。针对糖尿病患者，有效地控制血糖、预防并发症是治疗的重点，而在糖尿病的发生、发展过程中，胰岛素功能障碍发挥着重要作用。胰岛素具有调节糖、脂肪、蛋白质等物质代谢的作用，若人体胰岛素功能出现障碍，则会导致胰岛素分泌减少或出现胰岛素抵抗，最终引起血糖水平升高[11，12]。因此，外源性补充胰岛素是控制患者血糖水平、预防并发症的重要手段。

由于糖尿病患者多为中老年群体，对糖尿病知识、胰岛素注射的认知程度较低，加之老年患者的记忆力、理解力较差，导致在居家使用胰岛素治疗期间极易出现不遵医嘱行为，降低注射胰岛素的规范率，最终影响注射胰岛素治疗的有效性[13，14]。同时，在患者出院后，医院对糖尿病患者的管理无法延伸，导致管理力度降低，难以进行有效监督，这也是导致注射胰岛素不规范的一大因素。因此，在院外糖尿病患者群体中，科学、有效的指导其规范使用胰岛素以及加强管理是稳定患者病情的关键所在。据本次研究表明，干预3个月患者的操作步骤、注射部位、针头使用、消毒方法、注射剂量及保存方法的正确率均高于干预前(P<0.05)，提示医共体同质化管理能进一步提高院外糖尿病患者的注射胰岛素规范率。究其原因：医共体主要是通过整合县、乡、村医疗卫生资源，实现区域集团化管理，提高区域医疗资源配置和使用效率[15，16]。在院外糖尿病患者中实施医共体同质化管理，能为患者提供标准化、连续化和统一性的管理。在管理前首先对患者的基本情况、注射胰岛素情况进行调查，能有效了解现阶段患者注射胰岛素存在的问题。随后根据问题寻找原因，能明确导致注射胰岛素不规范的主要原因，并采用针对性的解决对策，进而有效解决注射胰岛素不规范问题。通过护理人员拍摄视频、制度操作流程图等，对患者进行培训、考核以及同伴教育，能有效提高患者及其家属注射胰岛素技能。同时，通过轮换卡、轮换视频以及轮换口诀等来解决注射不当的问题，能有效减少注射不当发生概率。本研究结果发现，干预3个月患者胰岛素规范注射的知识、态度和行为评分均高于干预前(P<0.05)，可见医共体同质化管理能有效提高院外糖尿病患者的知信行行为。主要因为，在管理期间加强患者糖尿病知识、胰岛素注射技能等教育，能提高其对疾病和胰岛素注射的认知程度，使其清楚遵医嘱规范使用胰岛的重要性，重视胰岛素的规范使用，进而改变其错误行为。而当院外糖尿病患者的注射胰岛素规范知信行行为改善时，也能有效提高其注射胰岛素规范率。本研究结果还发现，干预3个月患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平均低于干预前(P<0.05)，说明医共体同质化管理能有效控制院外糖尿病患者的血糖水平，这主要与患者的注射胰岛素规范率提高有关。

综上，在院外糖尿病患者自我注射胰岛素中采用医共体同质化管理，能有效提高注射规范率以及患者对胰岛素注射的知信行，使其血糖水平控制稳定。