罗永睿，刘冰月

(西部战区总医院干部病房一科，四川 成都 610083)

脑梗死是脑组织缺血性坏死，按血管供应情况分为前循环脑梗死和后循环脑梗死，前者是颈动脉栓塞所致；后者是椎基底动脉栓塞所致[1]。颈动脉狭窄是脑梗死主要病因，因此探讨与颈动脉狭窄相关因子至关重要[2]。有研究认为，脑梗死发生与动脉粥样硬化相关，硬化斑块脱落、破裂引起的动脉栓塞是脑梗死重要原因[3]。而炎症参与动脉粥样硬化斑块形成，炎症可导致血管内皮细胞损伤、脂质沉积、单核细胞趋化、聚集，最终导致动脉粥样硬化斑块[4]。脂蛋白相关磷脂酶A2((lipoprotein-associated phospholipase 2，LP-PLA2)是炎症标记物，可生产氧化型游离脂肪酸和溶血卵磷酸脂致炎物，参与动脉粥样斑块发生发展[5]。研究证实，同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)是引起动脉粥样硬化重要因素[6]，可诱发血管炎症反应，最终导致动脉粥样硬化[7]。缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin,IMA)是动脉粥样硬化的预测指标，可反映心脑血管并发症的危险性[8]。目前未有研究发现IMA与颈内动脉狭窄的相关性；同时临床对LP-PLA2及IMA与老年前循环脑梗死患者颈内动脉狭窄的关系的报道较少。因此开展本研究，旨在为脑梗死诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年3月至2021年3月我院收治的125例老年前循环脑梗死患者。纳入标准：①符合脑梗死诊断标准[9]，表现为单侧肢体运动障碍及肢体感觉减退、吞咽功能障碍、饮水呛咳、头晕、记忆力下降、认知功能下降；可有动脉硬化、高血压、糖尿病及中风等病史；脑部大动脉狭窄、闭塞；脑脊液(CSF)压力升高，②年龄60～80岁；③患者或家属知情同意。排除标准：①脏器功能不全；②合并恶性肿瘤者；③2周内接受过外科手术者；④甲状腺功能异常；⑤血液系统疾病、感染及自身免疫系统疾病者；⑥脑出血、短暂性脑缺血发作者；⑦合并癫痫发作、严重精神疾病及痴呆者。根据有无颈内动脉狭窄分为颈动脉狭窄组(n=70)和无颈动脉狭窄组(n=55)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1患者临床资料收集 记录患者性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、冠心病史及体质量指数(BMI)。实验室指标检测：入院后第2 d取晨起空腹静脉血3 ml，3000 r/min下离心10 min，采用全自动生化分析仪(迈瑞BS3280)测定总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、纤维蛋白原(FIB)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、载脂蛋白A(APOA)、载脂蛋白B(APOB)及C反应蛋白(CRP)水平；采用酶联免疫吸附法(美国伯腾ELX-800型)检测LP-PLA2、Hcy及IMA水平，试剂盒均由仪器配套。

1.2.2颈动脉超声检查 受试者进行颈部血管超声及数字减影血管造影检查，采用北美症状性颈动脉内膜切除试验法(NASCET)评价颈动脉狭窄程度。以颈动脉膨大部远处正常管腔内径为基础内经(A)，测量颈内动脉最窄处宽度(B)，狭窄度=(1-B/A)×100%。颈内动脉狭窄程度可分为4级：狭窄度<30%为轻度狭窄；30%～69%为中度狭窄；70%～99%为重度狭窄，100%完全闭塞。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；影响因素分析采用Logistic回归分析；预测价值分析采用ROC曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈动脉狭窄组与无颈动脉狭窄组临床资料比较两组高血压病史、糖尿病史、TG、HDL-C、FIB、APOB、CRP、LP-PLA2、Hcy及IMA水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 颈动脉狭窄组与无颈动脉狭窄组临床资料比较

2.2 老年前循环脑梗死患者颈内动脉狭窄的影响因素分析高血压病史、糖尿病史、TG、HDL-C、FIB、APOB、CRP、LP-PLA2、Hcy及IMA为老年前循环脑梗死患者颈内动脉狭窄危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 老年前循环脑梗死患者颈内动脉狭窄的影响因素分析

2.3 血浆LP-PLA2、Hcy及IMA水平预测老年前循环脑梗死患者颈内动脉狭窄的ROC曲线分析血浆LP-PLA2、Hcy及IMA水平联合预测老年前循环脑梗死患者颈内动脉狭窄的敏感度为94.30%，AUC为0.852，均高于单独检测(P<0.05)，见图1和表3。

图1 血浆LP-PLA2、Hcy及IMA水平预测老年前循环脑梗死患者颈内动脉狭窄的ROC曲线

表3 血浆LP-PLA2、Hcy及IMA水平预测老年前循环脑梗死患者颈内动脉狭窄的诊断价值分析

2.4 不同颈内动脉狭窄程度患者血浆LP-PLA2、Hcy及IMA水平比较重度狭窄组血浆LP-PLA2、Hcy及IMA水平高于中度狭窄组和轻度狭窄组，中度狭窄组血浆LP-PLA2、Hcy及IMA水平高于轻度狭窄组(P<0.05)，见表4。

表4 不同狭窄程度患者血浆LP-PLA2、Hcy及IMA水平比较

3 讨论

前循环脑梗死主要由颈动脉血管阻塞引起，其急性期病死率为5%～15%，致残率为50%[10]。据相关数据报道显示，约68%的缺血性脑血管病伴有颈动脉狭窄，60%的脑梗死由颈动脉狭窄引起[11]。而颈动脉狭窄与脑梗死及动脉粥样硬化斑块相关。因此分析颈动脉狭窄的相关因素具有重要临床意义。

相关研究显示，高血压病史、糖尿病史、TG、HDL-C、FIB、CRP升高为脑梗死患者颈内动脉狭窄的危险因素[12]。本研究显示，高血压病史、糖尿病史、TG、HDL-C、TC、FIB、APOB、CRP、LP-PLA2、Hcy及IMA升高为颈内动脉狭窄的独立危险因素，分析原因可能为：①血压波动过大时，血管壁压力会增加内膜创伤，而血管本身的应激会导致血管壁纤维化，致使颈内动脉狭窄。②糖尿病血液处于高凝状态，胰岛素抵抗可促进动脉平滑肌增生；同时糖尿病引起的微血管病变会影响血管弹性，导致颈动脉狭窄。研究显示，脂质代谢异常是动脉硬化的危险因素[13]。与本研究结论一致，原因可能为：①TG可反映脂蛋白代谢，并可抑制纤维蛋白降解，浸润颈动脉壁，促进颈动脉粥样硬化。②HDL-C携带B型胆固醇易进入动脉壁并被氧化形成斑块，从而加速动脉粥样硬化。③FIB可增加血管活性和血管通透性，促进动脉粥样硬化。④CRP是急性期的非特异性标志物，可损伤血管内皮，致使不稳定斑块脱落，从而导致颈动脉狭窄。⑤过量的APOB会促使LDL被细胞吸收，导致动脉粥样硬化。

LP-PLA2是由441个氨基酸残基构成，由淋巴、巨噬细胞合成并分泌，参与动脉粥样硬化形成。本研究显示，LP-PLA2升高为颈内动脉狭窄的独立危险因素。原因可能为：LP-PLA2参与巨噬细胞活化与凋亡，而巨噬细胞吞噬脂质与动脉粥样硬化有关，LP-PLA2可破坏粥样斑块的稳定，并可结合炎症介质，刺激基质金属蛋白酶表达，导致动脉粥样硬化。同时本研究发现，Hcy升高为老年前循环脑梗死患者颈内动脉狭窄的独立危险因素，原因可能为：Hcy是蛋氨酸循环的中间代谢产物，其通过刺激细胞因子和释放细胞活性物质，损伤动脉壁。同时Hcy在氧化过程中可释放自由基，影响细胞中一氧化氮活性，降解弹性纤维，增厚血管壁，且可增加血小板的粘附、聚集及凝血因子活性，促进动脉粥样硬化发展[14]。IMA是缺血低氧标志物，组织缺血低氧情况下活性氧聚集导致自由基生成，白蛋白在氨基酸活性氧自由基作用下末端缺失，从而生成IMA。本研究发现，IMA为老年前循环脑梗死患者颈内动脉狭窄的独立危险因素，体内出现缺血缺氧时人体会消耗白蛋白来减少组织损伤和抵抗缺血，使IMA升高，且参与缺氧、自由基损伤及心肌细胞灌注不足等过程[15]。

ROC曲线可以将评价诊断的两个基本指标灵敏度和特异度结合起来进行评价，使两个指标化为一个指标，也便于不同指标间的比较，并可用曲线下面积反映实验诊断价值的价值大小，因此，为提高老年前循环脑梗死患者颈内动脉狭窄的诊断价值，本研究将LP-PLA2、Hcy及IMA水平联合预测老年前循环脑梗死患者颈内动脉狭窄，ROC曲线分析显示，血浆LP-PLA2、Hcy及IMA水平联合预测老年前循环脑梗死患者颈内动脉狭窄的敏感度为94.30%，AUC为0.852，均高于单独检测，提示血浆LP-PLA2、Hcy及IMA水平联合预测老年前循环脑梗死患者颈内动脉狭窄的价值较高。同时研究发现，重度狭窄组血浆LP-PLA2、Hcy及IMA高于中度、轻度狭窄组，中度狭窄组血浆LP-PLA2、Hcy及IMA高于轻度狭窄组，提示血浆LP-PLA2、Hcy及IMA水平可反映颈动脉狭窄狭窄程度，临床应对其水平进行监测，并进行针对性干预。

综上，前循环脑梗死合并颈内动脉狭窄患者血浆LP-PLA2、Hcy、IMA水平呈高表达，可预测颈内动脉狭窄和病情严重程度，临床应对其水平进行监测，并采取针对性干预，以降低颈内动脉狭窄发生。