周华勇，杨 旭，张珊珊，张 翼

(四川省南充市中心医院神经内科，四川 南充 637000)

脑梗死即系缺血性脑卒中[1]，占脑卒中类型的60%～80%[2]，发病率、病死率和致残率均较高。脑梗死发病原因主要是动脉粥样硬化所导致的血管狭窄，并且不同部位、程度和侧支开放的血管狭窄，其临床症状、治疗方案与预后均存在差异[3]。大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)狭窄、闭塞是导致缺血性脑卒中的重要原因，发病率较其他部位高。有研究认为[4]，侧支循环在脑循环代偿中扮演关键角色，其建立快慢和患者神经功能缺损严重程度及预后存在明显相关。既往已有关于MCA狭窄后的侧支循环代偿相关研究[5,6]，但并未完全成熟。本研究探讨MCA狭窄脑梗死患者侧支循环代偿变化与神经功能缺损和预后的关系，为该疾病临床治疗方案选择提供可靠的建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年6月至2021年1月我院收治的126例MCA狭窄性脑梗死患者，纳入标准：符合临床脑梗死的诊断标准[7]，经影像学检查确认；患者及家属对研究了解知情。排除标准：合并头部外伤以及颅内出血病史，合并颅内肿瘤、动脉瘤，活动性内出血，蛛网膜下腔出血，有颅内手术史。其中男69例，女57例，年龄56～76岁[(66.42±10.97)岁]。按狭窄程度分为轻度组、中重度组，根据侧支循环代偿形式分为大脑前动脉(ACA)组、大脑后动脉(PCA)组、ACA+PCA组和无侧支循环代偿组。ACA组年龄(66.28±10.62)岁，糖尿病15例、高血压24例、高血脂12例；PCA组年龄(66.76±12.32)岁，糖尿病5例、高血压8例、高血脂4例；ACA+PCA组年龄(66.39±11.51)岁，糖尿病10例、高血压12例、高血脂8例；无侧支循环代偿组年龄(66.50±10.23)岁，糖尿病7例、高血压10例、高血脂11例。各亚组年龄、基础病史等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过医院伦理委员会审核。

1.2 方法经颅多普勒超声(TCD)检查，深圳得力凯公司血流分析仪，1.6 MHz探头，由影像学医师对颈动脉行TCD检查，并记录患者收缩期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)等。

1.3 判定标准侧支代偿标准：主要为大脑前动脉(anterior cerebral arter, ACA)A1段、大脑后动脉(posterior cerebral artery, PCA)血流速增快，病侧高于对侧35%，血流方向并无改变；狭窄程度：根据高山等[8]对狭窄程度的标准分为轻度、中重度狭窄。神经功能缺损程度：分别于发病2 d内、发病2个月，根据美国国立卫生研究院卒中量表[9](NIHSS)对患者神经功能缺损情况进行评分。

1.4 统计学方法应用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用独立t检验，多样本均数比较采用F检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同侧支循环患者狭窄程度分级情况比较ACA组与ACA+PCA组、无侧支循环组的狭窄程度比较，差异有统计学意义；PCA组、ACA+PCA组与无侧支循环组的狭窄程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同侧支循环患者狭窄程度分级情况比较 [n(%)]

2.2 不同侧支循环患者PSV与梗死体积比较不同侧支循环形式MCA狭窄脑梗死患者PSV、梗死体积比较，差异有统计学意义(P<0.05)；ACA、PCA代偿脑梗死患者PSV、梗死体积均高于ACA+PCA代偿组(P<0.05)，见表2。

表2 不同侧支循环患者PSV与梗死体积比较

2.3 不同狭窄程度患者发病2天及2月时NIHSS评分比较两组患者发病2月NIHSS评分显著低于发病2天时(P<0.05)；轻度狭窄脑梗死患者发病2 d、2月时NIHSS评分低于中重度狭窄患者(P<0.05)，见表3。

表3 不同狭窄程度患者发病2天及2月时NIHSS评分比较 (分)

2.4 不同侧支循环患者发病2天及2月时NIHSS评分比较发病2天及2月时，不同侧支循环的脑梗死患者NIHSS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；ACA、PCA代偿脑梗死患者NIHSS评分均高于ACA+PCA代偿组(P<0.05)，见表4。

表4 不同侧支循环患者发病2天及2月时NIHSS评分比较 (分)

2.5 脑梗死患者NIHSS评分与梗死体积、狭窄程度、PSV相关性分析MCA狭窄脑梗死患者NIHSS评分与梗死体积、狭窄程度呈正相关(r=0.767、0.724,P<0.05)，与PSV呈负相关(r=-0.678,P<0.05)。

3 讨论

MCA是颈动脉分支，供血区域大，易导致脑梗死。因脑组织的颈动脉、椎动脉由侧支循环相连接，脑组织供血不足时，不同个体之间的侧支循环差异性较大，并且侧支循环是否建立、丰富均影响脑组织对缺血的耐受力。有研究表示[10]，侧支代偿良好的脑梗死患者，其预后大多较为良好。目前临床上主要用TCD来检查患者MCA的狭窄程度，本研究主要分析MCA狭窄脑梗死患者的侧支循环代偿情况，探讨代偿方式对患者神经功能及预后的影响。

较早前研究表示[11]，MCA脑梗死患者，其侧支循环代偿形式主要是ACA，然后是PCA。本次研究显示，ACA组与ACA+PCA组、无侧支循环组的狭窄程度分级比较；PCA组、ACA+PCA组与无侧支循环组的狭窄程度分级比较，差异均有统计学意义，其中ACA+PCA代偿形式和无侧支循环组患者的狭窄程度明显优于ACA组。研究指出[12]，Willis环侧支循环患者临床症状相较其他侧支循环更轻，ACA为大脑侧支循环效率最高的通路，Cheng等[13]的研究也持类似观点。本研究发现，PCA组和ACA+PCA组PSV低于ACA组，提示ACA侧支循环形式对于PSV的代偿能力最强。分析原因，可能由于ACA作为颅内最主要的血流代偿通路，PCA仅在血管发育细小时发挥代偿作用，ACA+PCA则是通过眼动脉向MCA患侧供血，但是眼动脉管径细、血流速较低，代偿通路距离较长，因而代偿功能有限，与赵新宇等[14]的研究结果一致。而PSV代偿的梗死体积大于ACA和ACA+PCA组，表明了侧支循环代偿的类型跟梗死体积有重要关联，原因可能是ACA+PCA代偿能为缺血供区提供有效的血流灌注，促进患者缺血半暗带区回归正常。Seyman等[15]发现梗死体积增加其侧支循环分级评分亦随之上升，侧支循环代偿能力越强，梗死体积越小，与本研究结论一致。

本研究还发现，不同侧支循环类型的患者，其NIHSS评分比较，亦存在明显差异。提示侧支循环类型可能与神经缺损程度有一定关系，且ACA的开放可能对于MCA狭窄性脑梗死患者的临床症状缓解有一定改善作用。同时研究还发现，ACA代偿患者发病2天与2月的NIHSS评分均低于PCA代偿患者，高于ACA+PCA代偿患者，但PCA代偿与无侧支循环代偿的NIHSS评分比较，差异无统计学意义，提示ACA+PCA代偿患者预后较好，也说明良好的侧支循环代偿对于MCA狭窄脑梗死患者的局部供血和神经缺损情况，均有不错的改善。另一方面，本研究结果显示，轻度、中重度各组脑梗死患者发病2天与发病2月的NIHSS评分存在差异，且不同狭窄程度的脑梗死患者其NIHSS评分比较存在明显差异，说明MCA狭窄程度可能与神经缺损程度有明显关联。但鲁艺花等[16]的研究表示MCA狭窄脑梗死患者狭窄程度和神经缺损无明显关系，分析原因可能是部分中重度狭窄患者存在侧支代偿现象，神经功能缺损并不十分严重；而国内学者认为[17]颈动脉狭窄程度与神经功能缺损程度有明显关系，狭窄程度越明显，神经功能损伤越重。但该研究并未对颈动脉狭窄部位及发生速度进行细分，加上该研究选取样本量相对偏少，这可能是导致结论不同的原因。最后，研究还发现，NIHSS评分与梗死体积呈正相关，与侧支循环类型、PSV呈明显负相关，说明侧支循环类型和神经缺损程度有较好的相关性，与李响等[18]的研究结果一致。

综上，侧支循环代偿类型对MCA狭窄脑梗死患者的神经功能缺损情况有不同的影响，ACA+PCA代偿能有效改善患者梗死区血流灌注，减少梗死体积，预后较好。