李沅武 马刚 郭佩琦 崔煜艳

眼眶炎性假瘤是一种以结缔组织增生和炎性细胞浸润为病理特征的非瘤性炎性病变[1]，其症状表现为疼痛、眼球突出和视力下降等[2]，病变可对眼眶内多种组织结构产生影响,因其病变过程缺乏一定的特异性加之影像学表现较为复杂多样,因此眼科临床诊断困难较大[3]。目前，眼眶肿瘤的鉴别诊断多利用增强MRI，但检查价格高、各种禁忌证等限制了其在临床上的广泛应用[4]。常规超声可提供病变的位置、内部回声、形态等特点，彩色多普勒超声和超声造影可反映病变血流灌注的情况，本研究讨论眼眶炎性假瘤的常规超声和超声造影特点。

资料与方法

一、一般资料

选取2012年2月至2015年8月我院诊治的眼眶炎性假瘤患者40例(40只眼)，男性17例，女性23例，年龄(49.8±15.3)岁(29～65岁)，左眼25例，右眼15例。纳入标准：(1)单眼发病；(2)孤立性病变；(3)常规超声检查无法明确诊断且无超声造影禁忌证者；(4)研究对象中14例经手术或者活检穿刺的病理结果证实，26例经激素治疗随访证实。

二、仪器和方法

采用Esaote MyLab90彩色多普勒超声诊断仪，常规超声检查使用6～18 MHz高频探头、超声造影检查使用3～9 MHz超声造影探头并配以实时超声造影匹配成像(CnTI)技术，以SonoVue(SF6)作造影剂。

先进行常规超声检查：确定瘤体的位置并显示其最大切面，观察其内部回声情况、边界、形态及与周边眼眶组织的关系，并利用彩色多普勒超声显示其内部血流情况。超声造影检查前，患者本人常规签署超声造影知情同意书，选取超声造影检查的最佳切面，通过静脉通路团注造影剂2.4 ml，后以5 ml生理盐水冲管，注射造影剂的同时启动计时装置，观察瘤体和正常眼眶对照组织的造影剂填充、消退情况。获得4 min左右造影动态图像，以DICOM格式存盘。选取瘤体相邻的正常眼眶组织做对照物，瘤体与对照物大小应相当。由固定的两名高年资超声医师应用SonoLiver软件对获得的超声造影动态图像进行分析，得到动态血管模式(dynamic vascular pattern,DVP)曲线、时间-强度(time-intensity,TI)曲线及相关定量数据：峰值强度(peak intensity,PI)、上升时间(rising time,RT)、达峰时间(time to peak,TTP)及平均渡越时间(mean transit time,mTT)。

三、统计学分析方法

采用SPSS19.0统计软件。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行统计分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、 常规超声表现

共同特点：内呈混合回声或低回声，多形态不规整，边界不清晰，内部回声不均匀，其内可探及较丰富或少许彩色血流信号。

各分型特点：泪腺型：病变呈椭圆形，边界清晰，内部回声很少，声衰减不明显，内部彩色血流显示丰富；肿块型(图1)：病变形态不规整，边界不清晰，内部回声可多可少，常可伴眼球筋膜囊水肿；肌炎型：眼肌增厚，内回声较少，并可累及肌肉附着点；视神经周围炎型：视神经增粗，眼球筋膜囊水肿。

二、 超声造影表现

瘤体内的造影剂填充早于或同步于对照物，短时间内造影剂强度快速达到峰值，强度高于对照物，呈低-中等增强(图2)，内部均匀或不均匀，瘤体边界显示欠清晰，在造影剂消退过程中瘤体内造影剂强度始终高于对照物。

三、 超声造影DVP曲线、TI曲线类型及定量数据分析

DVP曲线类型：正向波形(图3)23例，负正波形2例，正负波形5例，负向波形10例。

TI曲线类型：快进慢出模式(图4)25例，快进等出模式6例，等进慢出模式4例，快进快出模式5例。

定量数据：峰值强度(PI)、平均渡越时间(mTT)炎性假瘤组高于对照组,上升时间(RT)、达峰时间(TTP)炎性假瘤组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

讨 论

眼眶炎性假瘤又称为特发性非特异性眼眶炎症[5]，可累及眼眶的多种组织结构，通常为单侧发病[6]，好发于青壮年人群，其病因及发病机制目前尚不十分明确，可能与自身免疫、感染等因素有关，经抗生素、激素治疗后可取得较好的效果，但在停药后易出现病情反复[7，8]。CT可确定炎性假瘤的位置、大小并可判断其与周围眼眶组织的关系，尤其适用于泪腺型、肿块型和肌炎型炎性假瘤的诊断；在眼睑、视神经、巩膜和球后脂肪病变的显示方面MRI优于CT，尤其适用于炎性假瘤侵及眶外组织。超声在分辨率方面优于CT和MRI，目前超声已广泛应用于眼科疾病的诊断中[9]，各类型炎性假瘤特点不同：泪腺型是较常见的类型，此型常累及泪腺，表现为泪腺肿大；肿块型多位于眼眶前部和眶后部；肌炎型常侵及眼肌；视神经周围炎型较少见，是视神经鞘炎症为主的炎性病变。炎性假瘤内部回声不均匀可能因病变内部包含眶内正常组织结构、成熟淋巴细胞、纤维结缔组织、肉芽组织、肌纤维组织及反应性增生的血管等，各组织之间声阻抗差异明显，因此病变内部回声增多；形态不规整，边界不清晰可能与病变无包膜、各种细胞浸润性生长相关。炎性假瘤的常规超声表现与良性淋巴上皮病、眼眶恶性肿瘤相似，它们之间在鉴别诊断上有一定的难度。

表1 炎性假瘤组和对照组定量数据比较

图1 常规超声示炎性假瘤边界欠清晰，血供不丰富 图2 超声造影示炎性假瘤内部呈不均匀中等增强 图3 DVP曲线呈正向波形 图4 TI曲线呈快进慢出模式

在炎性假瘤诊断和鉴别诊断方面常规超声提供的依据有限，超声造影是一项新的诊断模式，借助造影剂产生谐波成像从而显著提高超声探测的敏感性，同时可直观显示病变内部微循环实时灌注情况，在眼眶病变诊断方面具有显著优势[10，11]。本研究中超声造影诊断炎性假瘤的价值表现在以下方面：(1)造影剂呈快进或等进，呈低-中等强度增强，内部回声多不均匀，少数回声较均匀，后部边界显示欠清晰；(2)DVP曲线多呈正向波形，DVP曲线以彩色图像编码的形式体现病变区与对照物内部造影剂强度的差别，可直观反映病变区内部造影剂灌注分布情况，是一种动态演变过程；(3)TI曲线多呈快进慢出模式，TI曲线是时间-强度曲线，体现病变区内部造影剂灌注强度随时间变化的关系；(4)定量数据的差异： PI、mTT炎性假瘤组高于对照组, RT、TTP炎性假瘤组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，其原因可能为炎性假瘤组织内部血管密度相对较大加之血管扩张致病变内部血供增加，故PI高于正常眼眶组织，RT、TTP低于正常眼眶组织；炎性假瘤组织分化成熟度较高、血管走形迂曲，故mTT高于正常眼眶组织，超声造影表现为“快进慢出”模式[12]。 这与Yan等[13]研究中关于炎性假瘤快进慢退的造影模式相吻合。本研究选取DVP曲线类型、TI曲线类型和PI、RT、TTP和mTT定量数据来客观评估炎性假瘤的超声造影特点，减少了主观因素对诊断结果的影响，同时还能分辨炎性假瘤与对照物之间肉眼无法分辨的增强时相和程度方面的细微差别。

综上所述，常规超声可通过内部回声、形态、边界及伴有的泪腺肿大、视神经增粗、眼球筋膜囊水肿及眼肌肥厚等诊断炎性假瘤；超声造影可通过观察灌注特点、DVP曲线、TI曲线特点以及PI、RT、TTP和mTT定量数据的差异来判断炎性假瘤。常规超声联合超声造影检查可为炎性假瘤的诊断和鉴别诊断提供较为可靠的量化依据，为其定性诊断提供新的诊断方法。