王睿乾，杜 艳，吴玉菊，叶睿雪，孙 畅，张菊英，沈丽琴，周 欢

四川大学华西公共卫生学院/四川大学华西第四医院 1健康行为与社会医学系 2儿少卫生与妇幼保健学系 3流行病与卫生统计学系，成都610041

营养不良是全球5岁以下儿童死亡的重要原因，全球约1/3的儿童存在生长迟缓、低体重等营养不良问题[1]。营养不良不仅严重影响儿童体格发育，还会造成不可逆的认知发展损害，降低其未来学习和工作能力，从而导致贫困的代际传递[2]。国民营养与健康状况监测数据显示，2013年我国5岁以下儿童生长迟缓、体重不足和消瘦情况均有不同程度改善，患病率分别为8.1%、2.5%、2.0%[3]，农村地区的患病率分别为18.7%、5.2%、3.0%[4]，而西部多民族农村地区患病率分别为17.9%、8.0%、4.7%[5]，均远高于全国水平。可见，儿童营养不良是西部多民族农村地区严重的公共卫生问题之一[6]，亟需关注。儿童营养不良通常与微量营养素的摄入不足相关[7]。膳食多样性得分(dietary diversity score，DDS)量化了参照期内膳食中摄入的食物组的数量，是衡量儿童微量营养素不足的有效指标[8]，DDS越高微量营养素的摄入越多[9]，且对儿童的体格发育产生正向影响[10]。国外有多项研究显示儿童DDS越高，生长发育状况越好[10- 13]，但都缺乏对农村地区以及民族地区的研究。国内研究多集中于评估DDS的影响因素[14- 15]以及与微量营养素摄入的关联[8- 9，16- 17]，但少有研究进一步聚焦DDS与生长发育指标之间存在的关联[18- 19]，特别是在多民族农村地区背景下的研究更为匮乏。因此，本研究旨在评估四川省汉、藏、彝族地区18～36月龄儿童的生长发育以及膳食多样性状况，并探究膳食多样性与生长发育指标之间的关系，为多民族农村地区儿童的营养干预政策提供循证依据。

对象和方法

对象采用多阶段整群抽样方法获得研究对象。第一阶段：在四川省随机选择2个汉族县、2个彝族县、2个藏族县，共6个样本县；第二阶段：在每个样本县随机抽取6个样本乡镇，共36个乡镇；第三阶段：在每个样本乡随机选择3个总人数在800人以上的村，共108个村；第四阶段：整群纳入样本村中18～36月龄儿童及其看护人为研究对象。最终共纳入1092名儿童及其看护人。本研究经四川大学医学伦理委员会批准(批号：K2018103)，研究对象签署知情同意书后方开展调查。

问卷调查使用经专家咨询法设计的结构式访谈问卷。调查员入户与儿童看护人进行面对面访谈，收集儿童及其看护人社会人口学特征、家庭基本情况和儿童24 h膳食回顾情况等资料。

体格检查由经过严格培训的调查员采用标准的测量工具对儿童及其父母进行体格测量。采用卧式身长测量仪测量24月龄以下儿童的身长，采用身高挡板测量仪测量24月龄以上的儿童身高，用卷尺测量儿童父母的身高，精度均为0.1 cm。儿童及其父母体重的测量采用国际通用的婴幼儿体重测量秤(百利达母婴体重秤，型号：HD- 388)，精度为100 g。测量身长时，要求儿童脱鞋平躺于测量仪器上，头部紧贴0刻度端，腿部伸直，推动滑动板贴近脚底后读数。测量身高和体重时，要求研究对象穿着轻薄衣物并脱去鞋子。

判断标准

儿童生长发育状况：根据世界卫生组织儿童生长发育标准(2006年)，年龄别身高Z评分(height for age Z score，HAZ)<-2为生长迟缓，年龄别体重Z评分(weight for age Z score，WAZ)<-2为低体重，身高别体重Z评分(weight for height Z score，WHZ)<-2为消瘦[20]。分析时排除生物学上不合理的数据：HAZ>6，HAZ<-6、WAZ>5，WAZ<-6、WHZ>5，WHZ<-5[20]。

膳食多样性：根据联合国粮食及农业组织(Food and Agriculture Organization，FAO)提出的《衡量家庭和个人膳食多样性的准则》(以下简称《准则》)将每日食物摄入分为9组，分别为淀粉类主食，深绿色叶子菜，其他富含维生素A的水果和蔬菜，其他水果和蔬菜，动物内脏，肉和鱼，鸡蛋，豆类、坚果和种子，牛奶和奶制品[21]。通过询问儿童主要看护人回顾儿童过去24 h的膳食情况，若儿童在过去24 h内摄入了上述食物组的任一种或多种食物，即认为摄入了该食物组，计1分[21]。DDS为儿童在过去24 h内所摄入的食物组数量之和，得分为0～9分[21]。依据《准则》，将DDS≤4定义为低膳食多样性[21]。食物组摄入百分比=摄入该食物组的人数/总人数。

质量控制

现场调查前：通过专家咨询设计调查问卷，以保证问卷的科学性和可行性；于非样本地区进行预调查，并完善问卷，以保证问卷的可操作性。考虑到民族地区的语言沟通问题，招募精通汉语和当地民族语言的调查员，并进行严格的集中化培训，统一调查方法和标准，培训后进行预调查考核，通过培训考核后方可录用。

现场调查中：调查利用世界银行开发的Survey Solution软件设计问卷调查系统，采用计算机辅助面访技术进行数据收集。该系统直接将数据上传至后台服务器，避免了数据录入环节产生的误差，同时还可以实现问题的逻辑跳转、数据的及时验证与报错以及对调查过程的及时监督，保证数据的合理性和准确性。由经过统一培训的调查员入户进行面对面访谈，通过平板电脑离线收集数据。在少数民族地区由翻译人员以及招募到的精通汉族和当地民族语言的调查员进行翻译，协助完成问卷调查。

现场调查后：调查结束后调查员对问卷进行自查和交叉检查，确保数据完整性和真实性。确认问卷填写完整无误后，及时将数据上传到后台服务器，由云服务器管理平台的管理人员进行第3次核查，并对存在问题的问卷进行驳回操作。驳回的问卷会重新退回到调查员的平板上，由调查员核实数据后再次上传，以保证数据的可靠性。

结 果

基本情况共纳入1092名儿童，其中汉族379名(34.7%)、藏族291名(26.7%)、彝族422名(38.6%)。儿童平均月龄为(27.9±5.3)个月，其中男性占51.5%，出生低体重占8.5%。儿童看护人为母亲的占60.4%，教育程度为小学及以下的占60.3%(表1)。

表1 四川省多民族农村地区儿童及其看护人基本特征[n(%)]

儿童膳食多样性情况纳入的1092名儿童中，DDS为(4.8±1.7)分，低膳食多样性(DDS≤4)的儿童所占比例为45.3%。汉族儿童的DDS为(5.8±1.4)分，比藏族(4.9±1.6)分和彝族(3.9±1.6)分高(F=153.34，P<0.001)；汉族有17.7%的儿童属于低膳食多样性，分别低于藏族(38.5%)和彝族(42.6%)(χ2=207.65P<0.001)。在过去的24 h膳食回顾中，3个民族间摄入百分比最多食物组是淀粉类主食，最低的食物组是内脏肉，民族间差异均无统计学意义(P均>0.05)。汉族儿童在摄入其他富含维生素A的蔬菜和水果、其他水果和蔬菜、豆类坚果和种子、鸡蛋食物组的百分比分别比藏族和彝族高，差异有统计学意义(P均<0.001)。藏族儿童在牛奶和奶制品食物组上摄入百分比显著高于汉族儿童和彝族儿童(P<0.001)。在肉、鸡肉和鱼食物组上的摄入，彝族儿童分别低于汉族和藏族儿童(P<0.001)，汉族儿童和彝族儿童之间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 四川省多民族农村地区儿童膳食多样性情况比较[n(%)]

儿童生长发育情况汉族和藏族儿童的HAZ值比彝族儿童高(P均<0.001)，汉族和藏族之间差异无统计学意义(P>0.05)；藏族儿童的WAZ值分别高于汉族(P=0.005)和彝族儿童(P<0.001)，汉族儿童高于彝族儿童(P<0.001；彝族儿童的WHZ值高于汉族儿童(P=0.002)，藏族儿童与彝族儿童之间差异无统计学意义(P>0.05)。儿童生长迟缓(HAZ<-2)率、低体重(WAZ<-2)率以及消瘦(WHZ<-2)率分别为21.1%、4.9%、2.5%。3个民族间儿童的生长迟缓率和低体重率的差异均有统计学意义(P均<0.001)。彝族儿童的生长迟缓率和低体重率分别高于汉族和藏族儿童(P均<0.001)(表3)。

表3 四川省多民族农村地区儿童生长发育情况

膳食多样性得分与生长发育指标的多元线性回归分析最终以完整数据集纳入回归模型的样本量有935例儿童。模型1在调整了儿童生物学因素(儿童月龄、性别、出生体重、是否早产、父母身高)后，DDS和HAZ呈显著正相关(β=0.206，95%CI=0.158～0.254，P<0.001)，DDS和WAZ呈显著正相关(β=0.067，95%CI=0.029～0.105，P<0.001)。模型2在模型1的基础上调整了儿童喂养方面因素(首次辅食添加时间、是否纯母乳喂养6个月)后，DDS和HAZ仍呈显著正相关(β=0.192，95%CI=0.143～0.240，P<0.001)。模型3在模型2的基础上调整了家庭环境因素(家庭固定资产情况、民族地区、看护人类型、看护人文化程度)后，DDS与HAZ仍呈显著正相关，DDS每增加1个单位标准值，HAZ平均增加0.077标准单位值(β=0.077，95%CI=0.026～0.128，P=0.003)。

讨 论

本研究显示四川省多民族农村地区18～36月龄儿童生长迟缓率、低体重率和消瘦率分别为21.1%、4.9%、2.5%，生长迟缓率高于2013年屈鹏飞等[5]报道的中国西部农村多民族地区0～36月龄儿童生长迟缓率17.9%，且远超出《中国儿童发展纲要(2011—2020年)》(以下简称《纲要》中生长迟缓率控制的目标值7%[22]。汉族、藏族和彝族儿童的生长迟缓率分别为3.96%、7.22%、41.97%，低体重率为1.6%、1.8%、10.0%，民族之间差异巨大。此外，尽管汉族和藏族儿童的生长迟缓率相比2017年Wang等[23]报道的14.1%和20.3%已经得到明显降低，但彝族儿童相比报道的26.5%的生长迟缓率不但未得到改善，反而与汉族和藏族儿童存在较大差距。可见四川多民族农村地区的儿童生长发育状况有待改善，且存在较大民族差异，彝族地区儿童是急需关注的重点。

本研究显示四川多民族农村地区儿童DDS为4.8分，低于Zhao等[8]和Jiang等[14]报道的中国农村地区儿童膳食多样性平均得分5.8分和6.0分，也低于Bi等[15]研究报道的湖南省农村地区儿童平均得分5.8分，表明四川多民族农村地区儿童的膳食多样性较差。此外，汉族儿童的DDS(5.8分)高于藏族(4.9分)和彝族(3.9分)，可能是由于汉族地区看护人的文化程度、经济状况以及科学喂养知识高于少数民族地区[24]，更加注重食物搭配的多样性。中华预防医学会儿童保健分会发布的《婴幼儿喂养与营养指南》[25]以及中国营养学会发布的《中国7～24月龄婴幼儿喂养指南》[26]都强调了婴幼儿膳食中添加富含铁元素食物的重要性。与联合国儿童基金会开发的多指标类集调查中的食物分组不同，本研究基于FAO提出的《准则》将食物组分为9组，新增加深绿色叶子菜以及内脏肉两个食物组别，首次揭示了四川省多民族地区儿童的膳食结构，结果显示汉族、藏族、彝族儿童在摄入富含铁的深绿色叶子菜以及内脏肉上的比例都较低；汉族儿童摄入了更多富含维生素A的水果蔬菜，藏族儿童摄入较多的肉类、牛奶和奶制品；彝族儿童在各个食物组上的摄入百分比都低于汉族和藏族。可能是由于我国不同民族之间存在饮食文化的差异，物质资源相对受限等导致食物可及性的差异[23，27]。因此，需要基于不同民族的膳食特征，制定针对性的干预策略，提高民族地区儿童的膳食多样性水平。

本研究四川省多民族农村地区18～36月龄儿童的膳食多样性得分与生长发育指标HAZ呈正相关，在调整了多种混杂因素后DDS仍与HAZ呈正相关关系。Perkins等[11]和Mallard等[28]基于WHO标准[29]将食物组分成7类计算DDS，前者显示在24～59月龄儿童中DDS与HAZ存在正相关关系(β=0.03，P=0.04)，后者通过对811名婴幼儿纵向观察显示6月龄时的DDS对18月龄时的HAZ和WHZ有正向影响，与本研究得到的结果相类似。目前国内相关的研究较少，戴一鸣等[16]基于FAO《准则》对江苏459名6～7岁儿童膳食多样性进行评估，结果显示儿童DDS与多种微量营养素摄入呈显著正相关(β=0.18～1.28，P<0.01)，然而未发现与肥胖(体重指数Z评分>2)存在关联。张强等[30]按照中国膳食平衡宝塔食物组的分类计算云南省贫困地区2～6岁儿童的DDS，得出了与HAZ简单的相关关系(r=0.11，P<0.001)，但未调整相关混杂因素的影响。本研究提供了四川省多民族农村地区18～36月龄儿童膳食多样性与生长发育指标HAZ关联的证据，也填补了四川省多民族农村地区儿童膳食多样性研究的空白。但本研究是横断面研究，不能进行因果推断，只能证实膳食多样性与生长发育指标的关联。

综上，本研究结果显示，四川省多民族农村地区18～36月龄儿童生长发育状况不容乐观，膳食多样性较差，均存在明显的民族差异，少数民族地区问题尤为突出。四川省多民族农村地区儿童的膳食多样性与生长发育指标HAZ存在正向关联，尤其少数民族儿童的膳食摄入种类单一，更可能造成生长迟缓。因此，在充分考虑民族膳食差异的基础上，制定儿童膳食多样性的干预策略，尤其针对少数民族地区，通过促进膳食中水果、蔬菜等食物种类的增加，改善儿童的膳食多样性以预防和降低营养不良，进而保障和促进该地区儿童的健康水平。