白 冰，田 园，于春华

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京 100730

动脉穿刺置管通常用于危重或拟行大手术患者，通过有创动脉导管，实时监测患者血压，便于临床医师及时调整血管活性药物剂量，维持患者血流动力学稳定，还可以轻松便捷地获取动脉血进行血气分析[1]。动脉穿刺置管是麻醉医师的必备技能之一，但当遇到新生儿、过度肥胖、休克、水肿、动脉痉挛等情况时，操作者可能会面临挑战，如反复穿刺、更换穿刺部位、出现局部血肿甚至穿刺失败等[2]。桡动脉位置表浅，且和尺动脉共同为手部供血，并发症发生率相对较低，是动脉穿刺置管的首选部位[3]。研究表明，超声引导可以提高动脉穿刺置管成功率并减少相关并发症的发生率[4]。近年来超声引导技术发展迅速并越来越广泛地应用于临床实践[5]。研究者们一直试图改进超声引导桡动脉穿刺技术，以期提高一次成功率[6]。本文就超声引导下动脉穿刺置管的优缺点、推荐使用超声引导的患者群体、超声引导的不同方法，以及超声引导的无菌原则等方面进行综述。

超声引导下动脉穿刺置管的优缺点

优点超声可以实时显示靶血管和周围组织情况[7]。将探头沿血管长轴放置，可显示一段完整的桡动脉，沿短轴则可看到桡动脉横切面及周围结构[8]。操作前可用超声进行血管筛查，排除血栓、闭塞等情况，及时改变临床决策[4]。和传统触诊法相比，超声引导无论是用于成人、儿童，还是新生儿，均可提高一次成功率、缩短操作时间并减少并发症[8- 9]。

缺点超声对感染发生风险的影响尚存争议[10]，如不按照无菌原则，会有感染风险。目前设备因素很大程度上限制了超声引导的常规化，超声设备购置费用和后期维护成本限制其推广。此外，尽管超声优越性的前提是操作者已接受规范的培训，否则可能会适得其反[9]。规范化培训要有相应数量的培训专家，充足的培训师资力量是保证，而这也是当前短缺的资源。

推荐使用超声引导的患者群体

鉴于超声引导的优势，推荐动脉穿刺置管时常规使用超声引导，并对所有桡动脉穿刺置管操作者进行超声引导操作的培训[9]。受设备、人力、财力等各方面因素所限，目前绝大多数医疗机构还达不到常规使用超声引导的条件。受现实因素所限，目前更多的情况是遇到困难时使用超声引导。

困难穿刺在一些如水肿、肥胖、大动脉炎或其他难以触及动脉搏动的情况，如果没有超声，可能会选择其他部位，或者反复盲穿，进而对患者造成潜在的过多损伤，超声引导也许会提供帮助[11- 12]。

穿刺史对于既往有动脉穿刺史的患者，如冠心病患者近期进行过经皮冠状动脉造影，如果需要同一部位进行穿刺置管，传统的触诊法无法判断血管是否有近期操作造成的夹层、局部血肿等损伤，可考虑用超声评估血管情况，选择合适的穿刺部位[3]。

凝血功能障碍如果患者有已知的凝血功能障碍或有明确的出血倾向，那么一旦穿透后壁发生局部血肿损伤的概率就会大大提高，同时还会给后续操作造成难度，如首次操作即使用超声引导，也许可以提高一次成功率从而减少不必要的损伤[1，13]。

血流动力学不稳定对于低血容量、严重心律失常、心功能不全或衰竭等循环不稳定等情况导致的血压过低时，难以触及桡动脉搏动时，可以考虑使用超声引导[1，14]。

其他临床实践中有一些特殊情况，其他动脉均不可用，桡动脉是唯一选择，如果操作失败，没有备选方案，可以考虑使用超声引导，以期提高一次成功率[15]。

超声引导的不同方法

常用的超声引导下桡动脉穿刺置管主要包括横向法和纵向法，以及由此衍生出的各种改良方法。

横向法横向法即平面外法，探头与血管垂直(图1A)。在探头中点标识处进针，进针方向与探头横轴方向垂直。如果方向正确，针尖将从中心进入屏幕。保持探头与血管垂直，针尖和血管图像对齐，否则会错过血管。如错过血管，调整进针方向，使针尖对准血管。

纵向法纵向法即平面内法，探头与血管平行(图1B)。在探头侧面中点进针，进针方向与探头平行。从屏幕上看，穿刺针会从一侧进入视野。穿刺针到达合适深度时，屏幕上显示针尖进入血管。不过有时穿刺针实际上是和血管平行交错的，在屏幕上貌似看到穿刺针进入了血管，但其实并没有，也没有回血。这时需要重新定位和穿刺。

Berk等[16]评估了行心脏手术受试者的横向法和纵向法，结果发现，纵向法缩短了成功放置导管的时间，提高了首次尝试成功率，并减少了并发症。Quan等[17]评估了行肝或脾外科手术受试者的横向法和纵向法。横向法首次尝试成功率更高，所需时间及并发症发生率无差异。横向法可显示血管周围组织图像，有助于引导穿刺针到达动脉腔，但很难将针尖保持在超声束的平面内，需要频繁调整探头以保持针尖可见[18- 19]。纵向法可直视穿刺针穿过组织进入动脉过程，但难以将针尖和附近的结构都保持在中轴线视野内，有时还可能“欺骗”操作者，使操作者误以为穿刺针已进入动脉内实际上却并没有回血[20- 22]。

斜向法Abdalla等[23]定义了斜向法，是在横向法基础上将探头顺时针旋转30°～60°，使动脉视野最大化，提高成功率和操作者满意度(图1C)。斜向法可以更好地观察针尖并增加对周围结构进行观察，确保安全性[20- 21]。斜向法意在将横向法的可视化区域拓宽，与纵向法针尖可视化的优点结合起来[24- 28]。

A.横向法；B.纵向法；C.斜向法

对于横向法、纵向法和斜向法如何选择，目前尚无定论，建议操作者使用自己最擅长的方法。

动态针尖定位法Goh等[29]首次报道动态针尖定位(dynamic needle tip positioning，DNTP)法用于桡动脉穿刺置管。Clemmesen等[30]发现相比于平面内法，DNTP法在静脉穿刺置管方面有更高的成功率。近年Kiberenge等[31]发现DNTP法总体成功率和一次成功率均高于传统触诊法。DNTP法需先找到桡动脉短轴，以30°左右进针，看到针尖后，将探头向近端移动，远离进针点至针尖消失。然后再次进针，直到再次看到针尖。重复此步骤，直到在动脉腔内看到针尖为止。减小进针角度，以相同过程继续进针，使针尖保持在动脉腔中心[32](图2)。此法要求不能只看到回血就置管，而是减小角度后继续进针至看到针尖和导管在血管腔里再置管[33]。Oh等[34]最近将穿刺模型用于DNTP法的教学，获得满意的教学效果。DNTP法是目前相对公认和推崇的方法之一。

图2 DNTP法示意图

显影线法有研究者在平面外法基础上进行了改良，在探头中间位置固定一条与长轴垂直的显影线，即显影线法[17，35]。这条线在超声屏幕上会显示可见的标记，提高进针点的准确性。穿刺点即为显影线和皮肤的交点，穿刺过程不使用动态技术。实习医生动脉穿刺的成功率低[36]，原因之一即定位不准。此法定位穿刺点简单且准确，尤其适用于新手。

生理盐水法Nakayama等[37]在小儿患者群体中对平面外法进行改良，提出盐水DNTP法。他们认为动脉深度小于2 mm时，穿刺成功率低，可皮下注射生理盐水将深度人为增加，从而减少操作时间并提高成功率(图3)。Ye等[11]将盐水DNTP法用于新生儿桡动脉置管，同样安全有效。对于动脉过于表浅患者推荐这种方法。

图3 生理盐水DNTP法示意图

改良平面内法Wang等[12]对平面内法进行了改良，即改良长轴平面内超声技术(modified long-axis in-plane ultrasound technique，M-LAINUT)。和传统触诊法相比，M-LAINUT法显著提高成功率，减少穿刺次数并缩短操作时长。该法先获取动脉长轴图像，打开彩色多普勒获取动脉血流信号，血流信号最丰富的位置即为动脉直径最大处，即为穿刺点。可先获得动脉短轴图像，再将探头旋转90°，有助于获得长轴图像[17]。Wang等[12]研究认为，这种方法容易掌握且有效。对于新手和熟练操作者均可采用。

磁导航辅助穿刺针导航系统是预先将穿刺针磁化，超声机自动定位穿刺针位置，显示穿刺针的虚拟路径，供操作者参考[38- 39]。2016年，Meiser等[39]发现使用导航系统一次穿刺成功率和总体成功率均更高、耗时更少，对新手有一定帮助。Johnson等[38]认为磁导航辅助可以提高穿刺精准性。此法目前应用不广，仍需进一步研究。

非实时引导超声辅助法通过超声识别血管，并用在皮肤上做无菌标记。这种方法不如实时超声引导[40]，很少被采用。某些情况下，如超声探头无法无菌处理时也许可以作为一种备选方案。

超声引导的无菌原则

在进行超声引导桡动脉穿刺置管时，应严格遵守无菌原则[41]。使用氯己定浸渍海绵可减少导管相关血流感染[42]。要注意手卫生，可在门外放置“正在进行无菌操作”标识，在场的每个人均佩戴帽子和口罩。可酌情套用中心静脉导管相关血流感染的预防措施。建议使用含有2%氯己定的皮肤消毒剂[43]。超声探头需要无菌处理。建议用非优势手握住超声探头，以确保操作者的舒适性。

综上，超声引导动脉穿刺置管技术发展迅速，越来越广泛用于临床实践。越来越多证据显示，超声引导可以提高穿刺成功率并减少相关并发症发生率。临床操作者要充分了解超声引导的优缺点，结合所处具体临床环境的现实因素，推荐在适合的临床患者群体中使用。超声引导动脉穿刺方法多样，各有利弊，临床实践中应酌情选用适合的方法。无论使用哪种方法都要时刻注意无菌原则和程序，以降低感染风险。