张秀芳

湖北省地质职工医院内科，湖北武汉 430071

免疫性血小板减少性紫癜（immunologic thrombocytopenic purpura，ITP）是一种临床常见的出血性疾病，发病机制复杂，目前普遍认为免疫功能紊乱是其主要发病原因[1]，机体产生抗血小板抗体，导致网状内皮系统破坏及吞噬血小板，进而导致血小板减少。 ITP 好发于儿童，临床表现为鼻腔出血、黏膜及皮下淤斑淤点、牙龈出血，部分严重者可出现颅内出血，危及生命。在ITP 治疗方面，目前以糖皮质激素为主。地塞米松是一种常用的糖皮质激素[2]，具有抑制炎症、抑制免疫反应的作用，可延长机体血小板寿命。 丙种球蛋白是一种被动免疫生物制剂[3]，可提高人体免疫力，同时可抑制机体自身免疫反应，在ITP 患者的治疗中应用广泛。本研究旨在探讨大剂量丙种球蛋白联合地塞米松在ITP 患儿中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择湖北省地质职工医院2019年1月至2021年1月收治的71 例ITP 患儿作为研究对象， 根据编号单双数将患者分为观察组（n=36，编号为单数）和对照组（n=35，编号为双数）。对照组中，男16 例，女19 例；年龄4～12 岁，平均（6.21±1.06）岁；病程1～7 个月，平均（3.51±0.18）个月。 观察组中，男19 例，女17 例；年龄3～11 岁，平均（6.18±1.36）岁；病程1～8 个月，平均（3.49±0.24）个月。 两组患儿的性别构成、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患儿或其主要监护人均知情同意并签署知情同意书， 且本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①年龄在2 岁及以上；②参考《诸福棠实用儿科学》中关于ITP 的相关标准明确诊断[4]；③血小板计数＜20×109/L。 排除标准：①合并严重感染性疾病者；②合并严重心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍者；③合并精神疾病者。

1.2 方法

对照组患儿入院后采用地塞米松注射液（成都天台山制药有限公司，国药准字H51020723，药品批号：20181206，规格：2 mg×1 ml）进行静脉滴注，剂量为1 mg/（d·kg），每日不超过30 mg，连续滴注5 d 后口服泼尼松（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207，药品批号：20181215，规格：5 mg×30 粒），剂量为2 mg/（d·kg）。

观察组患儿在对照组的用药基础上使用大剂量丙种球蛋白（山东泰邦生物制品有限公司，国药准字S20013001，药品批号：20181214，规格：5%×50 ml），剂量为400 mg/（d·kg），连续静脉滴注5 d。

两组患儿根据症状减少激素用量，治疗时间为3～4 周。

1.4 观察指标及评价标准

①比较两组患儿的治疗效果，参考《血液病诊断及疗效标准》[5]，根据患儿治疗前后的血小板计数变化情况及症状评估疗效。 血小板计数＞100×109/L，临床症状消失，判定为显效；血小板计数为（50～100）×109/L，临床症状消失，判定为有效；血小板计数＜50×109/L，但有所提升，临床症状好转，判定为进步；血小板计数未升高， 临床症状无好转或恶化， 判定为无效。 治疗总有效率=（显效+有效+进步）例数/总例数×100.00%。 ②比较两组患儿治疗前后的CD3+及CD4+CD25+Treg 表达水平，在治疗前1 d 及治疗完成后次日抽取外周静脉血5 ml，采用离心机（离心半径为15 cm，离心速度为1500 r/min）离心5 min，离心完成后弃上清液， 将0.5 ml 磷酸盐缓冲盐溶液（phosphate buffered saline，PBS）（购自赛默飞世尔科技有限公司）加入试管，取每个食管中10 000 个细胞，采用美国贝克曼公司生产的EPICS XL 型流式细胞仪检测CD3+及CD4+CD25+Treg 表达情况。③比较两组治疗前后的血小板计数、血小板计数达峰时间及住院时间，在治疗前1 d 至治疗完成后次日，每日抽取患者外周静脉血5 ml，使用美国贝克曼公司生产的AU5800 全自动生化仪检测血小板计数，统计血小板计数数值，以血小板在治疗期间最高值为血小板峰值，血小板计数达峰时间为开始治疗时至血小板到达最高值的时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件处理数据， 计数资料以频数或百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果的比较

观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗效果的比较（例）

2.2 两组治疗前后CD3+及CD4+CD25+Treg 水平的比较

治疗前两组的CD3+及CD4+CD25+Treg 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后的CD3+及CD4+CD25+Treg 水平高于治疗前， 差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的CD3+及CD4+CD25+Treg 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后CD3+及CD4+CD25+Treg 水平的比较（%，±s）

表2 两组治疗前后CD3+及CD4+CD25+Treg 水平的比较（%，±s）

注 与同组治疗前比较，aP＜0.05

组别 CD4+CD25+Treg治疗前 治疗后CD3+治疗前 治疗后观察组（n=36）对照组（n=35）t 值P 值3.25±0.12 3.23±0.24 0.442 0.660 8.59±0.26a 6.43±0.19a 8.694＜0.001 54.21±4.59 55.13±6.14 0.548 0.519 73.51±4.19a 62.14±5.22a 12.054＜0.001

2.3 两组血小板计数、 血小板计数达峰时间及住院时间的比较

两组治疗前的血小板计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后的血小板计数均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的血小板计数水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的血小板计数达峰时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组血小板计数、血小板计数达峰时间及住院时间的比较（±s）

表3 两组血小板计数、血小板计数达峰时间及住院时间的比较（±s）

注 与同组治疗前比较，aP＜0.05

血小板计数（×109/L）治疗前 治疗后组别 血小板计数达峰时间（d）住院时间（d）观察组（n=36）对照组（n=35）t 值P 值18.25±4.12 18.23±3.24 0.685 0.390 158.59±11.26a 136.43±12.19a 12.065＜0.001 6.54±0.19 11.02±1.26 8.214＜0.001 22.25±2.14 29.64±2.09 13.572＜0.001

3 讨论

ITP 是一种常见免疫性疾病，好发于儿童，主要表现为皮肤及黏膜出血，实验室检查可见血小板持续性降低[6]。 目前，ITP 发病机制尚未完全明了。 国内外研究显示[7-9]，脾脏因素、免疫因素、遗传因素、血管因素均与ITP 发病相关，其中免疫因素被证实与ITP 的发病关系密切。 研究显示[10]，在病毒感染后机体可产生相应抗体及抗原，抗体抗原复合物沉积于血小板表面可使血小板被单核巨噬细胞吞噬，进而导致血小板数量的降低。国外研究显示[11]，T 细胞功能异常可促进ITP 疾病发展，T 细胞亚群是机体发挥免疫功能的主体，效应T 细胞中包含辅助T 细胞、调节T 细胞等，其中调节T 细胞具有免疫无反应性及免疫抑制性的双重作用，其在自身免疫耐受性疾病、诱导器官特异性自身免疫性疾病中具有重要作用。目前的研究显示[12]，CD4+CD25+Treg 是调节性T 细胞中的最经典表型，其可限制效应T 细胞的大量增殖，在抑制免疫应答方面具有重要作用， 在ITP 患者中可检测到外周血CD4+CD25+Treg 数量的降低。 郭小嫚等[13]对调节性T 细胞进行研究后显示，其具有调节自身抗原及外来抗原介导免疫反应的作用。 闫莉[14]的研究显示，调节性T 细胞数量的下降提示机体免疫功能的降低，在此过程中自身反应性T 细胞被异常活化，可引起机体血小板的破坏。CD3 分子几乎表达于所有成熟T 细胞表面。 何牧卿等[15]的研究显示，在ITP 患者中存在CD3+T 淋巴细胞数量降低，且与患者的血小板计数呈正相关。

在ITP 治疗方面， 目前以升高患者血小板计数、调节患者免疫功能、控制患者出血症状为主。 糖皮质激素是治疗ITP 的常用药物。 药理学研究显示[16]，糖皮质激素能抑制机体单核巨噬细胞系统对血小板的破坏作用。 地塞米松是一种常用的糖皮质激素，其主要作用为抗炎、抗过敏、抗毒及抗风湿。 研究显示[17]，地塞米松能降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，抑制机体白细胞介素的释放。 还有研究显示[18]，地塞米松可降低毛细血管通透性，促进血小板及骨髓造血细胞的释放，达到改善患者出血症状的目的。 但随着临床报道的增多，长期服用糖皮质激素具有多种副作用，且在治疗ITP 方面具有疗程长、效果不佳等不足。 随着相关研究的不断深入[19]，丙种球蛋白被应用于ITP 的治疗。 相关研究显示，采用大剂量丙种球蛋白可迅速升高ITP 患者的血小板计数，具有安全性高、疗效显著的特点。 基础研究显示[20]，丙种球蛋白治疗ITP 的主要机制如下。①提高机体中免疫球蛋白含量，增加免疫球蛋白对Fc 受体的竞争力，降低被单核巨噬细胞吞噬的血小板数量，提高血小板计数。 ②对单核巨噬细胞的Fc 受体进行封闭， 抑制其对血小板的破坏。 ③抑制机体自身抗体的产生，减少血小板与自身抗体的结合，间接升高血小板数量。 本研究结果显示， 观察组治疗后的治疗总有效率高于对照组，CD3+及CD4+CD25+Treg 水平及血小板计数高于对照组， 住院时间及血小板计数达峰时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示大剂量丙种球蛋白联合地塞米松可提高ITP 患儿的治疗效果，改善机体免疫功能，缩短提升血小板计数的时间及住院时间。分析后认为， 丙种球蛋白可能与地塞米松产生协同作用，降低血小板破坏程度，同时抑制血小板抗体的产生[21]。

综上所述，地塞米松联合大剂量丙种球蛋白可提高ITP 患儿的治疗效果， 调节机体免疫功能指标，缩短血小板计数达峰时间，提高血小板计数，缩短患儿住院时间。