严清华 练汝华 陈威洪 胡婷婷

广东省云浮市人民医院康复医学科，广东云浮 527300

脑卒中患者气管切开后破坏了原有的吞咽组织结构，通常会出现吞咽肌麻痹、咽反应减弱等吞咽功能障碍[1]，导致患者无法经口进食，临床中常为患者留置鼻胃管，通过鼻饲进行营养支持，但长期留置鼻胃管会导致吸入性肺炎、 食物反流等并发症的发生，还会阻碍吞咽功能的恢复[2]。 间歇性管饲技术是由胃管鼻饲改良而来， 是从口腔经食道将食物送入胃中，符合生理特点，只在进食时插入胃管，进食后拔出，增加患者舒适感，提供营养支持的渠道[3]。 其插入、拔出胃管的过程可能会刺激口咽部，加快吞咽功能的恢复。本研究旨在探讨间歇性管饲技术应用于脑卒中后气管切开合并吞咽障碍患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年5月广东省云浮市人民医院收治的61 例脑卒中气管切开后吞咽障碍患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（30例）和观察组（31 例）。 对照组中，男16 例，女14 例；年龄37～87 岁，平均（59.24±12.04）岁；脑卒中病程10～30 d，平均（16.24±6.02）d；病变性质：脑梗死23 例，脑出血7例。 观察组中，男15 例，女16 例；年龄36～88 岁，平均（58.65±11.22）岁；脑卒中病程10～30 d，平均（17.54±5.86）d；病变性质：脑梗死22 例，脑出血9 例。 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究已取得云浮市人民医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。 纳入标准：①符合脑卒中诊断标准[4]；②气管切开术后；③中重度吞咽障碍患者；④生命体征平稳者。 排除标准：①有出血倾向者；②鼻咽颈部畸形者；③意识障碍者；④既往有胸主动脉瘤、呼吸窘迫症及消化道穿孔者。

1.2 方法

两组均给予常规临床治疗，并针对吞咽功能障碍进行低电频刺激、冷刺激、呼吸训练、口肌感觉刺激及主被动训练、咽部深刺激等康复治疗。

对照组在常规治疗的基础上增加鼻胃管鼻饲技术，评估患者情况后，向患者解释插管目的、方法，指导其配合方法； 取坐位或30°以上的半卧位， 清洁口部，使用14 号胃管，润滑胃管后，一手托住胃管尾端，另一只手持前端， 将导管前端经患者鼻腔插入食道，插入深度为45～55 cm，若患者无呛咳、窒息反应，且胃管末端放置水中无气泡则提示插管成功，之后用胶带妥善固定，做好管道标识之后进行注食。 注食时使用50 ml 注射器并用20 ml 温水冲洗胃管， 食物温度为38～40℃，每次喂食量为200～500 ml，喂食速度以50 ml/min 为宜，不宜过快，以免不良反应发生，注食完毕后再次用20 ml 温水冲洗胃管，硅胶胃管每周更换1 次。

观察组在常规治疗的基础上增加间歇性经口管饲技术，将导管前端经患者口腔插入食道，插管成功后将胃管固定妥当，进行注食，注食完毕后反折胃管，指导患者深呼吸，快速拔出胃管，保持喂食姿势30 min，其余操作与鼻胃管鼻饲技术一致。根据患者需求决定插管喂食次数，通常每天3～5 次。

两组患者均干预至出院。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者的疗效、营养状况以及不良反应发生率。

1.3.1 疗效 干预后，吞咽障碍分级依据藤岛一郎吞咽评估法[5]。 疗效判定标准[6]：吞咽障碍分级提高2 级或接近正常为显效， 吞咽障碍等级提高1 级为有效，治疗前后等级无变化为无效。 总有效率=[（显效+有效）例数/总例数]×100%。

1.3.2 营养状况评估 干预前后测量体重指数（body mass index，BMI）[BMI=体重（kg）/身高2（m2）]、上臂肌围（mid arm muscle circumference，MAMC）[MAMC=AC（mm）-3.14×TSF（mm）]，其中AC 为上臂中点处的围长，TSF 为三头肌部皮褶厚度。 干预前后分别采集患者肘部静脉血5 ml，采用全自动血液生化分析仪（迈瑞，型号BC-1900）检测血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（albumin，ALB）水平。

1.3.3 不良反应发生率 观察两组患者的吸入性肺炎、食物反流、口鼻腔黏膜溃疡以及腹胀发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 计数资料用频数或百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效的比较

干预后，观察组的总有效率（93.55%）高于对照组（66.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者干预前后营养状况的比较

干预前，两组的BMI、MAMC、Hb、ALB 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的BMI、MAMC、Hb、ALB 水平均高于干预前，且观察组干预后的BMI、MAMC、Hb、ALB 水平均高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者干预前后营养状况的比较（±s）

表2 两组患者干预前后营养状况的比较（±s）

注 与同组干预前比较，aP＜0.05；BMI：体重指数；MAMC：上臂肌围；Hb：血红蛋白；ALB：血清白蛋白

组别 例数 BMI（kg/m2）干预前 干预后MAMC（cm）干预前 干预后Hb（g/L）干预前 干预后ALB（g/L）干预前 干预后观察组对照组t 值P 值31 30 19.47±3.25 19.55±3.12 0.010 0.919 23.23±2.08a 21.15±3.14a 3.152 0.003 16.35±2.54 16.47±2.62 0.189 0.851 22.68±3.42a 20.92±2.68a 2.334 0.023 126.56±10.38 125.77±11.05 0.299 0.766 138.18±11.74a 132.57±10.42a 2.056 0.044 32.54±5.21 32.32±4.98 0.175 0.861 38.37±5.16a 35.45±5.34a 2.257 0.028

2.3 两组患者不良反应总发生率的比较

干预期间，观察组的不良反应总发生率（9.68%）低于对照组（36.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者不良反应发生率的比较[n（%）]

3 讨论

脑卒中气管切开患者吞咽障碍是由于气管切开时损伤了口咽部及食管的肌肉、神经、血管等，使食物不能安全有效地经口送入胃内获取能量和蛋白质[7]。有研究报道，脑卒中气管切开患者吞咽障碍发生率为37%～78%[8]，对患者的生命安全造成极大威胁，故临床中针对此类患者常留置鼻胃管给予肠内营养。留置鼻胃管虽然能短期提供患者营养，但是由于食物不经过口腔、咽喉等器官，导致患者的咽喉反射变迟钝，不利于吞咽功能的恢复[9]。 间歇性经口管饲技术是由鼻饲法改良过的肠内营养技术，此法根据需要，间歇将导管经口放置至食管，这样流质饮食就可以通过导管注入食道，达到营养供给的目的[10]。 在插入导管的过程中，患者每次通过吞咽导管，可能会反复刺激咽部和舌部肌群，达到有效的吞咽功能强化训练，加快患者吞咽功能的恢复。

本研究中，观察组干预后的总有效率（93.55%）高于对照组（66.67%），差异有统计学意义（P＜0.05），这与杨红英等[11]的研究结果相似；观察组的有效率（90.63%）高于对照组（70.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），提示间歇性经口管饲技术的吞咽疗效优于鼻胃管鼻饲法。这可能是因为脑卒中患者气管切开时破坏了正常的吞咽解剖结构和机制，所以对于恢复吞咽功能需要先建立正常吞咽机制[12]。 间歇性经口管饲在插管和拔管过程中不断的吞咽反复刺激咽部和舌部肌群，能够促进肌肉收缩，预防肌肉痉缩，激发咽部吞咽反应环路，锻炼咽喉部肌肉的力量[13]，从而启动吞咽活动，有利于患者吞咽功能的改善，提高了患者的吞咽疗效。

在本研究中， 观察组干预后的BMI、MAMC、Hb、ALB 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。BMI、MAMC、Hb、ALB 是可以反映患者营养状况的指标，升高说明患者的营养状况得到改善，可能的原因是脑卒中气管切开后吞咽障碍患者由于进食困难导致蛋白质、糖分摄入不足，进而使得其营养不良，体重下降[14]；而间歇性经口管饲技术会根据患者需要进行注食，且与正常人的进食频率和路径一致，符合人体的进食规律， 摄入蛋白质及糖分更易于人体吸收，保证营养供给， 能够改善患者的身体指数和皮肤状况，达到优良的营养支持疗效。

在本研究中，干预期间观察组的不良反应总发生率（9.68%）低于对照组（36.67%），差异有统计学意义（P＜0.05），与吴磊等[15]的研究结果一致，提示间歇性管饲技术可有效降低不良反应发生率。这可能是由于长期留置鼻胃管会产生更多上呼吸道分泌物，导管在患者鼻腔、食管内摩擦，易干燥发生破损溃疡，而间歇性经口管饲技术则根据患者需要进行插管， 可以避免此类情况的发生；且脑卒中气管切开患者可以通过间歇性经口管饲建立了吞咽的协调性， 降低了分泌物误吸的风险。 此外，管道在食管内可以减少胃内容物的反流， 从而降低了长期留置鼻胃管引发的不良反应发生率。

综上所述，间歇性管饲技术能够提高脑卒中后气管切开合并吞咽障碍患者的吞咽疗效， 改善营养状况，降低不良反应发生率。