张娟

（天津市第五中心医院，天津 300451）

手术切口感染（Surgical Site Infection,SSI）是骨科手术常见并发症之一，轻者可致伤口愈合减慢，影响手术效果及术后恢复，重则可引起脓毒血症，危及患者生命。 胫骨近端骨折常伴有患肢广泛的软组织损伤及肿胀，使得局部回流减慢，从而更容易受到定植细菌的影响，增加切口感染风险。 文献报道，胫骨近端手术部位感染率为3%～45%[1]，远高于其他部位骨折术后切口感染的发生率。因此，科学有效地预防胫骨近端骨折术后切口感染对临床治疗意义重大。术前备皮可以通过清除手术区域污物及细菌而减少切口感染[2]。但不同备皮时间及洗剂对切口术后感染的影响尚存争议。 传统备皮方式认为术前1 天洗浴及术区的肥皂水清洁可以达到减少细菌的效果，但越来越多的围手术期管理措施认为缩短备皮与手术间距如术前2 h 进行备皮， 可避免术区皮肤长时间暴露，影响细菌繁殖，达到更好的备皮效果[3-4]。 但TANNER 等[5]认为缩短术前准备时间仅在某些特定的备皮方式中有效， 备皮时机并不影响术后切口愈合。 同样，相较于选择肥皂水进行皮肤清洁，葡萄糖酸氯己定及聚维酮碘等常规消毒剂表现出更好的效果[6]。然而，目前术前皮肤准备方式众多，仍需要进一步研究以利于减少术后切口感染的发生。 本研究拟比较不同时间醋酸氯己定聚维酮碘复方消毒液与葡萄糖酸氯己定消毒液在胫骨近端骨折术前备皮中的应用效果，为临床工作提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院急诊科收入院需择期手术治疗的胫骨近端骨折患者。 纳入标准： ①年龄≥18岁；②手术部位的切口为清洁切口；③入院常规检查无异常。排除标准：①多发伤；②开放伤口；③既往合并动脉硬化闭塞、血栓闭塞性脉管炎等血管性疾病；④糖尿病、贫血及免疫功能低下者；⑤服用免疫抑制剂、激素及抗肿瘤药物患者；⑥严重心肺功能不全患者。 共选择400 例。 按照随机数字表法将其分为A、B、C、D 4 组，每组各100 例。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 A 组： 术前1 天2%葡萄糖酸氯己定擦拭切口部位2 遍；B 组：术前1 天醋酸氯己定聚维酮碘复方消毒液擦拭切口部位2 遍；C 组：术前2 h 2%葡萄糖酸氯己定擦拭切口部位2 遍；D 组： 术前2 h醋酸氯己定聚维酮碘复方消毒液擦拭切口部位2遍。由2 名主管护师专职负责所有患者的备皮工作。将无菌巾置于患肢备皮处下方， 取备皮刀刮去切口周围15 cm 内长于0.5 cm 毛发， 注意备皮需轻柔，避免划破皮肤， 再使用无菌纱布蘸取消毒剂进行擦拭。所有患者均在全麻或腰麻下行切开复位内固定手术，均由同一医师团队进行，术后放置引流管1 条。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期资料 包括备皮时间、 手术时间、术中出血、切口长度、预防性抗生素使用时长、术前血红蛋白计数（HB）、术前血小板计数（PLT）。

1.3.2 切口感染 将切口感染分为浅表切口感染及深部切口组织感染。浅表切口感染发生于术后30 天内，切口周围的皮肤及皮下组织切口有红、肿、热、痛表现，或者可见脓性分泌物，但缝合处轻微炎症反应和少许分泌物及脂肪液化不属于浅部切口感染。 深部切口感染通常发生在术后30 天内，包括深筋膜和肌肉的感染， 包括从深部手术切口穿刺或引流出脓液；自然裂开或人为打开的手术切口，有脓性分泌物流出，或者有发热且体温≥38 ℃，局部有明显疼痛或压痛；经过再次手术探查、组织病理学或者影像学检查发现深部手术切口脓肿以及其他感染证据[7]。所有研究对象在术后即开始观察监测， 跟随医师查房换药，结合病历、护理记录、医嘱单、体温单、化验单等及医师意见，排除术后因素导致的感染者。

1.3.3 切口愈合等级 甲级愈合：指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。 乙级愈合：指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。 丙级愈合：指切口化脓，需切开引流[8]。 所有研究对象在术后即开始观察监测， 跟随医师查房换药，2周拆线时结合医师意见，确定切口愈合等级。

1.3.4 菌落总数及种类 于手术前30 min 用5 cm ×5 cm 的标准灭菌规格板，放在被检皮肤处，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1 支， 在规格板内横竖往返均匀涂擦各5 次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10 mL 含相应中和剂且已经标记好的无菌洗脱液的试管内， 立即送去细菌室，37 ℃条件下培养48 h， 使用活菌计数法进行菌落总数计数并进行微生物种类鉴定。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料如患者年龄、手术时间、术中出血量、切口长度、备皮时间、预防性抗生素使用时长、HB、PLT 等指标用均数±标准差表示，采用方差分析进行比较。 计数资料如患者性别、切口感染情况、 切口甲级愈合率及备皮后术野皮肤细菌菌落总数采用卡方检验进行比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本组患者400 例， 年龄19～68 岁，平均年龄（37.2±14.9）岁。 男325 例，女75 例。 根据Schatzker 分型： I 型38 例，II 型91 例，III 型129 例，IV 89 例，V 30 例，VI 23 例。 致伤原因：摔倒后致伤40 例，交通伤236 例，高处坠落伤124 例。 4 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 4 组一般资料比较

2.2 围手术期资料比较 4 组患者在手术时间、术中出血量、切口长度、备皮时间、预防性抗生素使用时长、HB、PLT 等可能影响手术切口部位感染的指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 围手术期指标比较（±s）

表2 围手术期指标比较（±s）

组别 n 手术时间（h） 术中出血量（mL） 切口长度（cm） 备皮时间（min）抗生素使用时长（天） HB（g/L） PLT（109/L）A 100 3.37±1.03 380.5±160.5 14.4±7.1 4.7±2.6 2.0±0.5 138.9±16.2 236.6±43.4 B 1 00 3.50±1.08 390.3±155.5 13.5±8.0 5.0±2.5 1.8±0.6 136.8±15.9 237.8±41.2 C 100 3.30±0.95 384.3±161.9 13.9±7.2 4.5±2.5 1.9±0.8 137.5±14.4 238.7±40.9 D 100 3.43±1.10 389.6±179.4 14.5±7.2 4.6±2.7 1.9±0.7 137.9±15.6 238.9±42.8 F 2.300 0.909 1.031 0.887 0.091 1.479 1.335 P 0.094 0.446 0.390 0.457 0.965 0.237 0.154

2.3 切口感染 经主治医师评定及细菌培养确诊切口感染发生情况。 共发生切口感染38 例，感染发生率为9.5%。各组感染发生率比较差异有统计学意义（P＜0.01），进一步两两比较发现，D 组发生切口感染的患者例数明显低于其余各组， 差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。所有切口感染患者均为表浅切口感染。 感染切口细菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。对发生浅表感染的患者，切口间断拆线减轻切口张力， 每日换药， 放置引流条引流脓液，感染切口均愈合。

表3 各组患者手术部位切口感染情况比较

2.4 切口愈合 各组切口愈合情况比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），进一步两两比较发现，D 组切口愈合情况优于A、B、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 切口愈合情况比较

2.5 菌落总数 各组菌落总数比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），进一步两两比较发现，D 组的细菌菌落数少于其他各组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 备皮后术野皮肤细菌菌落总数比较（cfu/cm2）

3 讨论

3.1 醋酸氯己定聚维酮碘复方消毒液的皮肤准备方式优于传统的2%葡萄糖酸氯己定 手术部位的浅表感染是外科患者最常见的感染类型。 而皮肤表面的微生物是感染病原菌的主要来源。 因此，术前充分的皮肤准备可以有效减少术后切口感染。 目前最常用备皮方式为术前1 天采用2%葡萄糖酸氯己定或5%聚维酮碘等消毒剂进行皮肤清洁[9]。 既往研究显示， 引起切口感染最常见的细菌为金黄色葡萄球菌[10]。CLIMO 等[11]研究表明使用2%葡萄糖酸氯己定可以明显降低多重耐药菌和导管相关血流感染的发生。 BATRA 等[12]认为葡萄糖酸氯己定可以减少70%的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染的发生。 这是因为氯己定是一种阳离子表面活性剂， 在暴露于体液的状态下能够维持长时间的灭菌活性， 但2%葡萄糖酸氯己定属于低效消毒剂，大剂量使用容易产生耐消毒剂菌株，且2%葡萄糖酸氯己定消毒剂中含的高浓度乙醇具有皮肤脱脂的效果，长期使用会使皮肤干燥和皲裂。本研究表明，与2%葡萄糖酸氯己定相比较，醋酸氯己定聚维酮碘复方消毒液中氯己定浓度降低， 安全性更好， 且能够有效减少金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌在皮肤的定植，降低术后切口感染率。

3.2 术前皮肤准备时间的影响 传统的备皮时间通常在术前1 天， 但有研究认为皮肤消毒时间距离手术时间越短越能避免感染的发生[13]。 其原因可能是皮肤消毒后暴露时间过长， 使皮肤上有效的消毒成分浓度减少， 另外毛囊和皮肤皱褶处的细菌也向表层迁移，数量也会增加，增加了感染的风险，最终导致感染的发生。备皮时间短，皮肤腺体分泌汗液和油脂的时间变短， 使手术区域相对干净而减少了感染的风险。 本研究通过比较术前1 天与术前2 小时不同皮肤准备方式对切口感染率、 切口愈合率及菌落总数影响， 发现皮肤准备时间距离手术时间越短越能减少感染的发生。

3.3 本次研究的不足 本研究存在一定局限性，样本仅限于本院胫骨近端骨折患者， 其他部位术前备皮样本未纳入研究，且缺乏多中心联合研究数据，需要纳入更多观察指标，以确定其临床效果。

4 小结

强大暴力造成的胫骨近端骨折往往会伴随广泛软组织损伤及肢体肿胀，会增加切口感染的发生率。 因此，严格的术前皮肤准备对于术后切口感染预防意义重大。本研究表明醋酸氯己定聚维酮碘复方消毒液术前2 h 擦拭皮肤可以减少术区皮肤菌落数量，降低切口感染发生率，有利于术后切口愈合，值得临床推广。