张晓玲 汤洋 韩洞民 刁秀杰 陈婷婷 郭瑞婷 付丽

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

尿失禁是女性常见的慢性病之一， 其中以压力性尿失禁（腹压增加时，尿液自尿道口不自主流出）最为常见[1]。 我国成年女性尿失禁的患病率高达31.1%[2]。其中经闭孔经阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT-O）是有效的治疗方法[3]。 奥马哈系统由美国奥马哈家访护士协会创办，由问题、干预、评价3 部分组成[4]。广泛用于社区照护、临床照护、延伸护理、护理教育等领域[5]。 本研究以奥马哈系统为依托，对压力性尿失禁患者进行护理，探讨其应用效果，为临床护理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准： ①符合压力性尿失禁诊断标准。经各项指标检查可行TVT-O 手术治疗[6]；②理解力、语言表述力正常；③无其他系统严重疾病；④愿意参加本研究者。排除标准：①既往有精神疾病史或认知障碍者；②研究中出现意外，资料未收集完整者。 共纳入患者84 例,随机分为观察组和对照组各42 例。 经医院伦理委员会审核批准。 两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 给予泌尿科常规护理措施。包括疾病相关知识宣教、病室环境介绍及患者一般情况评估。完善术前辅助检查、指导术中配合、做好心理护理，消除患者紧张情绪；指导盆底肌锻炼（凯格尔运动），任何体位均可， 做收紧肛门阴道的动作， 每次收紧3～5 秒，放松3～5 秒，每天3 次，每次10 分钟，可跟随视频一起练习。 腹式呼吸锻炼，各种体位均可，但以平卧位为好，患者仰卧于床上，放松肢体，用鼻深吸气，然后缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2。每次5～15 分钟，每天3 次，可跟随视频一起练习。 术后体位指导、留置尿管护理、并发症观察等。 出院后1 个月内避免重体力劳动和性生活，保持心情舒畅、心身健康。 继续做盆底肌锻炼，定期复诊。 出院后1 个月复诊时再次进行I-QOL 和SAS 问卷的评分。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上给予基于奥马哈系统的护理干预措施。

1.2.2.1 组建护理干预小组 小组成员包括1 名泌尿外科医生（擅长TVT-O 手术，明确如何判断和观察压力性尿失禁的并发症）、1 名主任护师（负责护理措施和方案实施的统筹指导）、1 名护士长（任组长）、4名具有良好沟通能力的责任护士（实施护理评估、干预和评价）。组长负责采集奥马哈系统的相关文献及最新报道，与小组成员一起分享并探讨，保证每名成员都能领悟奥马哈系统的要点，熟练掌握相关知识；并对4 名责任护士进行统一培训， 培训内容为奥马哈系统实施的流程和方法， 考核合格后方可参与本研究。

1.2.2.2 编写 《TVT-O 健康管理手册》 查阅相关文献，并请临床主任医师、手术医师、泌尿护理专家审阅修改，编写《TVT-O 健康管理手册》。 该手册主要包括压力性尿失禁的疾病相关知识、TVT-O 术的优点、TVT-O 术后初期常见并发症、 并发症的影响因素和预防、出院注意事项等内容。

1.2.2.3 患者护理问题评估 根据奥马哈系统分类条目，结合患者的一般资料，从心理、生理、健康相关行为和环境4 个范畴[7]，评估患者存在的护理问题。

1.2.2.4 实施奥马哈系统指导的护理干预措施 采用面对面访视和电话、微信群沟通相结合的方式，分别在患者入院当天、围手术期、出院当天、出院后1 周、出院1 个月进行访视， 评估患者在各个领域存在的护理问题，给予具体的干预措施。 入院当天，采用一般资料问卷、I-QOL、SAS 问卷，进行入院评估，了解患者一般资料。 根据问卷得分， 了解患者尿失禁程度， 尿失禁对患者生活质量的影响水平以及患者的焦虑程度。 入院第2 天，通过发放《TVT-O 健康管理手册》和播放视频，进行以下干预：将患者和家属集中在一起进行知识讲座，播放手术的具体过程，讲解压力性尿失禁的疾病相关知识、TVT-O 术的优点、TVT-O 术后初期常见并发症、并发症的影响因素和预防，鼓励患者和家属咨询，并给予详细解答。 术前1 天，通过手机微信视频，指导患者练习术中膀胱结石体位的摆放。 术后1～3 天，采用一对一的指导：留置尿管的患者，讲解尿管的管路护理及注意事项；告知患者尽早拔除尿管的益处， 防止术后并发症的发生；依据加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念，鼓励患者术后尽早活动，尽早进食水； 术后疼痛患者指导腹式呼吸锻炼和转移注意力法。 出院当天，通过健康宣教，告知出院后注意事项。 干预小组在患者出院后1 周和1 个月进行随访， 鼓励患者出院后出现问题及时反馈。 出院后1周，通过电话随访，了解患者有无并发症及不适情况发生，针对问题给予一对一的指导。 出院后1 个月，通过复诊评估患者的整体情况，再次进行I-QOL 和SAS 问卷的评分。

1.3 观察指标

1.3.1 术后并发症 主要包括术后疼痛、 排尿困难、尿路感染及吊带侵蚀，于术后1 至3 天进行观察。

1.3.2 尿失禁生活质量问卷（I-QOL） 该量表由美国华盛顿大学WAGNER 博士创建[8]，量表包含行为受限（8 个条目）、心理影响（9 个条目）和社会功能受限（5 个条目）3 个维度，共计22 个条目。 每个条目有5个选项，即完全如此、常常如此、有时这样、很少这样、从未如此。 对应1~5 分，得分越高代表生活质量越高。 I-QOL 问卷的内部一致性良好，Cronbach’s α系数为0.94[9]。 该问卷中文版信效度高，适合我国女性尿失禁患者[10-11]。

1.3.3 焦虑自评量表（Self -rating Anxiety Scale,SAS） 该量表由Zung 编制，由20 个条目构成，各条目得分之和为粗分，量表得分（取整数）=粗分×1.25。 正常：＜50 分；轻度焦虑：50~59 分；中度焦虑：60~69 分；重度焦虑：70 分以上。 SAS 有良好的信效度，被广泛应用于临床，Cronbach’s α 系数为0.806[12]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件建立数据库进行统计学分析。 计量资料以±s 表示,计数资料以百分率表示，统计分析采用t 检验、Z 检验、χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生情况 观察组患者TVT-O 术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较

2.2 两组患者I-QOL、SAS 得分 干预前两组患者I-QOL 与SAS 得分差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组患者I-QOL 得分高于对照组，SAS 得分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3、表4。

表3 两组患者I-QOL 评分（±s）

表3 两组患者I-QOL 评分（±s）

组别 n 行为受限 心理影响 社会功能受限 综合评分干预前 干预前 干预前 干预前 干预后观察组 42 13.38±2.02 35.69±2.66 15.55±3.09 40.50±3.27 10.52±1.78 22.31±2.67 39.45±4.02 98.50±7.48对照组 42 13.31±1.92 33.12±1.64 15.90±3.03 37.62±2.53 10.71±2.31 20.45±2.36 39.93±4.28 91.19±4.27 t 0.166 5.326 -0.535 4.517 -0.423 3.375 -0.525 5.497 P 0.869 ＜0.001 0.594 ＜0.001 0.673 ＜0.001 0.601 ＜0.001干预后 干预后 干预后

表4 两组患者SAS 得分（±s）

表4 两组患者SAS 得分（±s）

组别 n 干预前 干预后观察组 42 61.46±4.45 39.58±4.60对照组 42 62.11±4.06 44.26±5.70 t-0.704 -4.135 P 0.483 ＜0.001

3 讨论

3.1 基于奥马哈系统的护理可降低女性压力性尿失禁患者TVT-O 术后并发症的发生率 本研究结果显示， 观察组患者术后并发症发生率低于对照组。TVT-O 虽是微创手术，但是由于术者熟练程度和经验差异、患者解剖结构的个体差异等，不可避免的会发生并发症[13]。 奥马哈系统作为评估问题、实施干预及效果评价的工具， 对于患者现存的护理问题可以评估的更全面。从咨询、指导、宣教、个案管理等方面为患者提供有针对性的干预措施， 且与效果评价相结合，体现护理的整体性。 术前通过《TVT-O 健康管理手册》和播放视频相结合的方法，为患者讲解TVT-O 术后初期常见并发症、并发症的影响因素和预防；术后告知患者尽早拔除尿管的益处，防止尿路感染的发生；出院后对于患者的疼痛或不适感，指导患者利用放松疗法给予心理疏导。 通过预见性的干预措施和延伸护理的结合， 使患者掌握了相应并发症的预防措施，从而降低了术后并发症的发生。

3.2 基于奥马哈系统的护理可改善女性压力性尿失禁患者TVT-O 术后的生活质量 本研究结果显示，两组患者干预前I-QOL 评分差异无统计学意义，出院1 个月后观察组I-QOL 得分高于对照组，表明基于奥马哈系统的护理能够提高女性压力性尿失禁患者的生活质量。 对于压力性尿失禁的患者，TVTO 术是目前治疗压力性尿失禁的可靠方法，疗效明确，治愈率高[14-15]。 TVT-O 术后，观察组患者接受了基于奥马哈系统的护理干预， 使尿失禁症状得到了明显的改善，对日常行为不再受限。心理影响和社会功能受限两个维度中，以奥马哈系统为理论指导，真正做到以患者为中心，从患者角度出发，针对问题给予一对一的辅导， 解决问题之后加以评价并逐渐完善，提升了患者的生活质量。

3.3 基于奥马哈系统的护理可减轻女性压力性尿失禁患者TVT-O 术后的焦虑 本研究结果显示，两组患者入院当天SAS 评分差异无统计学意义，出院后1 个月观察组SAS 得分低于对照组， 表明基于奥马哈系统的护理能减轻女性压力性尿失禁患者的焦虑情绪。尿失禁患者由于漏尿产生异味，使患者丧失自尊感，产生自我形象紊乱，虽不致命，但带来的羞耻感和尴尬远高于癌症患者[16]。 入院及出院后，对照组患者给予常规健康指导， 观察组患者应用基于奥马哈系统的围术期护理和延伸护理模式， 可以充分挖掘患者的内心需求，与患者沟通，建立良好的信任关系。针对患者存在的思想顾虑给予心理疏导，告知患者不要产生心理负担， 对压力性尿失禁有正确的认识，并根据其个性化需求给予针对性的信息支持。奥马哈系统护理可充分考虑患者个体化特点， 实行一对一的健康指导，给予出院后的延伸护理，真正体现护理人性关爱内涵， 在交流过程中患者能够充分感觉被关怀、尊重和重视。 大大降低患者的焦虑水平。