王晶 张晓玲 董悦

（1.江苏省建湖县人民医院，江苏 盐城 224700；2.江苏省建湖县第二人民医院）

缺氧缺血性脑病（HIE）多为分娩过程或围生期出现的窒息、 缺氧而造成缺氧缺血性脑损伤系列疾病，一般临床主要表现为意识障碍、惊厥、原始反射异常、肌张力改变等，严重者甚至出现脑干受损[1]。中重度HIE 患儿病死率较高。 近年来，随着我国新生儿重症监护技术的不断发展，HIE 患儿抢救成功率显著上升，但部分抢救成功患儿仍存在脑性瘫痪、癫痫、 智力低下等不同程度神经系统功能障碍。 近年来，早期综合行为干预广泛应用于临床，可促进脑损伤患儿康复，且研究证实，尽早干预有助于疗效的提高[2-3]。但临床实际应用中发现，HIE 患儿早期大多合并惊厥且生命体征不稳定， 早期综合行为干预往往被忽视，导致其疗效并不确切。 临床研究表明，高压氧治疗（HBO）可有效改善HIE 患儿脑组织代谢，使病变区血流供应得到有效改善， 进而促进神经元的修复，是治疗HIE 的有效方法[4]。 鉴于此，本研究将高压氧治疗配合早期综合康复护理用于HIE 早产儿治疗中，分析对HIE 患儿行为智能发育及后遗症的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年4 月至2020 年4 月收治的HIE 早产儿100 例作为研究对象。 纳入标准：①存在明确围产期缺氧病史； ②临床表现为呼吸循环衰竭、苍白、青紫等；③出生后12 h 内出现惊厥、意识障碍等异常神经系统症状； ④符合缺氧缺血性脑病临床症状，并经临床确诊；⑤胎龄＜37 周；⑥入院时日龄＜48 h。排除：①先天性畸形早产儿；②代谢性疾病患儿；③合并其他严重系统性疾病者。 随机分为对照组（n=33）、研究A 组（n=33）、研究B 组（n=34）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患儿出生后72 h 内进行常规对症支持治疗。 对症处理：①消除脑干症状、阻断脑细胞凋亡，促进脑细胞恢复；②降低颅内压；③控制惊厥。支持治疗：①使血糖维持在正常高值；②使周身及各脏器维持足够的血液灌流，确保血压与心率保持正常；③维持良好的换气、 通气功能。 待患儿出生3～5 天病情逐渐稳定后接受维生素C、神经节苷脂、丹参粉剂静脉滴注治疗，持续治疗10～14 天，同时进行喂养指导。

1.2.2 研究A 组 在对照组基础上，患儿生命体征稳定、停止抽搐后进行高压氧治疗，每日1 次，持续治疗14 天。高压氧舱型号：YLC0.5/0.8 婴儿单人型。高压氧舱附有氧压力表与氧浓度计， 患儿穿棉质宽松衣服，入舱前30 min 不得喂奶，以免发生呕吐。调整表压0.05～0.06 mPa，洗舱时间5 min，加压时间9 min，稳压时间30 min，减压时间12 min，控制舱内含氧量70%～80%，温度在20～26 ℃范围内。于患儿1 月、2 月、3 月、6 月、12 月龄时到院随访， 接受疾病预防知识宣教、育儿指导及常规体格检查。

1.2.3 研究B 组 在研究A 组治疗基础上给予患儿早期综合康复护理干预。 早期综合康复护理干预一般于患儿进食1 h 后清醒状态下进行， 患儿住院期间由专职医护人员实施，并对患儿家属进行培训，培训合格后待患儿出院后由其训练患儿至3 月龄。 主要措施如下：①前庭功能训练。 患儿仰卧于摇床上，按照左、右、前、后，顺时针方向转动摇床，转动力度需缓慢柔和，每次3～5 min，每日1～2 次。 ②视觉训练。取绿、黄、红色3 种颜色的小球，按照斜线、圆圈、左右、 上下方向在距离患儿眼睛20 cm 位置处进行有规律的摇动，每日1 次，每次5 min。 ③听觉训练。为患儿播放不同乐器演奏的模拟大自然声音的音乐或节奏感强、欢快、轻柔的儿歌，每日1 次，每次15 min。④触觉训练。用手掌在患儿身体上进行抚触，开始时速度应缓慢、力度应轻柔，逐渐加快速度与力度，抚触范围由局部逐渐扩大至全身， 并对患儿手指、脚趾及面部轻轻按压。 每日进行2 次触觉训练，每次20 min。

1.3 观察指标

1.3.1 神经行为发育评估 采用中国新生儿20 项行为神经评分法（NBNA）[5]对3 组患儿进行测试。 包括一般状态（3 项）、原始反射（3 项）、主动肌张力（4项）、被动肌张力（4 项）、行为能力（6 项）共5 个方面20 项测试内容， 每项内容分值0～2 分， 总分0～40分，得分越高表示大脑功能越好。 治疗前、日龄14天、日龄28 天时各测试1 次。

1.3.2 智能发育评估 采用中国科学院心理研究所和中国儿童发展中心共同编制的婴幼儿智能发育检查量表（CDCC）[6]与Gesell 发育诊断量表[7]进行评价，其中CDCC 量表用于测定患儿心理运动发育指数（PDI）与智力发育指数（MDI），Gesell 量表用于测定患儿社会交往、语言、精细动作、大运动及适应性5个能区的发育商（DQ）。 其中MDI、PDI 分别于3 组患儿3 月、6 月龄时测定，DQ 在3 组患儿12 月龄时测定。

1.3.3 12 月龄后遗症情况比较 主要包括癫痫、脑瘫、精神发育迟缓、智力低下、听觉障碍等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行统计处理。 计量资料用±s 表示，3 组间比较采用F 检验，不同时间比较采用重复测量方差分析；计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿基线资料比较 3 组患儿性别、 分娩方式、胎龄、出生体质量、HIE 严重分级等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。 见表1。

表1 3 组患儿基线资料比较

2.2 治疗前后患儿神经行为发育情况比较 治疗前3组患儿NBNA 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后研究A 组、B 组患儿14 日龄、28 日龄NBNA评分均高于同期对照组，且研究B 组患儿14 日龄、28 日龄NBNA 评分均高于同期研究A 组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2。

表2 治疗前后患儿神经行为发育情况比较（分，±s）

表2 治疗前后患儿神经行为发育情况比较（分，±s）

a 与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；b 与研究A 组比较，差异有统计学意义（P<0.05）

组别 n 治疗前 14 日龄 28 日龄 F P对照组 33 22.15±1.51 31.06±1.41 34.82±1.54 631.329 ＜0.001研究A 组 33 21.83±1.74 35.02±1.29 a 36.67±1.26a 1042.990 ＜0.001研究B 组 34 22.08±1.65 36.62±1.38ab 38.82±1.45ab 1254.22 ＜0.001 F 0.349 147.443 66.452 P 0.706 ＜0.001 ＜0.001

2.3 治疗后患儿CDCC 智能发育情况比较 研究A组、B 组患儿3 月龄、6 月龄PDI 指数与MDI 指数均明显高于同期对照组，且研究B 组患儿3月龄、6 月龄PDI 指数与MDI 指数评分均高于同期研究A 组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表3。

表3 治疗后患儿CDCC 智能发育情况比较（分，±s）

表3 治疗后患儿CDCC 智能发育情况比较（分，±s）

a 与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；b 与研究A 组比较，差异有统计学意义（P<0.05）

组别 n 6 月龄PDI PDI MDI对照组 33 79.11±3.93 80.31±3.29 83.65±4.02 82.31±3.77研究A 组 33 83.61±4.64a 84.81±4.47a 87.64±4.27a 87.52±4.22a研究B 组 34 88.38±5.42ab 88.32±5.24ab 91.17±4.78ab 90.86±4.53ab F 32.444 27.652 24.783 35.365 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 3 月龄MDI

2.4 患儿12 月龄Gesell发育情况比较 研究A 组、B 组 患 儿12 月龄社会交往、语言、精细动作、 大运动及适应性DQ 评分均明显高于对照组， 且研究B 组患儿各项评分均高于研究A组， 差异有统计学意义（P<0.05）。 见表4。

表4 患儿12 月龄Gesell 发育情况比较（分，±s）

表4 患儿12 月龄Gesell 发育情况比较（分，±s）

a 与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；b 与研究A 组比较，差异有统计学意义（P<0.05）

组别 n 社交 语言 精细动作 大运动 适应性对照组 33 79.39±3.45 79.14±3.41 78.42±3.62 79.64±4.06 80.11±3.24研究A 组 33 34 85.02±3.83a 84.77±3.73a 84.74±3.72a 85.12±4.57a 85.57±3.76a研究B 组 87.24±4.28ab 87.35±4.32ab 88.23±4.93ab 88.82±4.78ab 88.14±4.75ab F 36.401 39.802 48.126 35.475 35.507 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 患儿12 月龄时后遗症情况比较 研究A 组、B 组 患 儿12 月龄时后遗症发生率均低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05），研究B 组患儿12 月龄时后遗症发生率与研究A 组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组患儿12 月龄时后遗症情况

3 讨论

3.1 高压氧治疗配合早期综合康复护理对HIE 早产儿神经行为发育情况的影响 本次研究结果显示， 治疗14 日、28 日，研究A 组NBNA 评分均高于同期对照组，提示高压氧可有效促进HIE 早产儿神经行为发育。 HIE 的主要病因是因组织缺氧导致新生儿体内血液再分配用以保障心脏、大脑等重要脏器的血液供应，而随着缺氧时间的逐渐增加，导致新生儿心功能持续减弱，此时新生儿体内血液会进行再次分配，用以保障心脏、小脑、丘脑等代谢旺盛区域的血液供应，而大脑半球血流量降低，引起大脑皮质与白质受损，最终导致脑细胞水肿、甚至凋亡[8]。 而高压氧治疗在大于大气压的环境下进行持续吸氧， 可有效促进机体各脏器组织缺氧状态与脑组织代谢情况改善， 恢复脑毛细血管内的钠泵功能，提升脑干等组织氧分压，缓解脑水肿程度，改善脑内血流状态，促进神经功能修复。 研究B 组在高压氧治疗基础上给予HIE 早产儿早期综合康复护理干预，结果显示，治疗14 日、28 日，研究B 组NBNA 评分均高于同期对照组与研究A 组（P＜0.05），与刘萍等[9]研究结果类似。 有研究[10]显示，新生儿出生后的最初2 年是中枢神经系统发育的核心期与快速期，这一时期中枢神经系统可塑性最强，代偿能力与重组能力也是最好的， 是大脑发育最关键的时期，此时脑细胞可以通过轴突绕道进行重组、投射甚至桥接等方式变更，或以不寻常树突分叉、非常规的神经突触取代临近受损细胞功能， 促使大脑功能代偿性恢复。 研究B 组在高压氧治疗基础上给予患儿良性刺激，可有效促使神经细胞激活，提高其细胞兴奋性，加快神经轴突、树突以及神经纤维髓鞘化的形成， 有利于促使受损脑细胞被周围神经细胞功能性代偿，避免中枢神经细胞受损，进而促使神经细胞恢复与再生[11]。

3.2 高压氧治疗配合早期综合康复护理对HIE 早产儿早期智能发育情况的影响 研究结果显示， 研究A 组3 月龄、6 月龄PDI 指数与MDI 指数均高于同期对照组，且12 月龄社会交往、语言、精细动作、大运动及适应性DQ 评分均高于对照组（P＜0.05）。 研究结果提示，高压氧治疗可有效改善智能发育，陈文清等[12]在高压氧辅助治疗缺氧缺血性脑病的研究中亦取得了类似结论。 这是因为通过高压氧治疗可通过持续吸氧阻止脑缺氧、 颅内压升高的持续恶性循环，有利于促进半暗带脑细胞功能恢复，促进细胞恢复，逆转细胞凋亡，随着高压氧的持续治疗，逐渐减轻脑组织损伤程度，进而恢复患儿行为神经功能，改善患儿智能发育[13]。 相比于研究A 组，研究B 组对HIE 早产儿智能发育情况改善效果更佳 （P＜0.05）。与以往研究结果[14-15]类似。 分析原因主要在于：①早期通过视觉、 听觉等综合康复训练对早产儿进行刺激，并利用外周感受器传导进入中枢神经系统，进而刺激脑细胞进行修复与再生， 最终代偿受损脑细胞功能，促进神经功能恢复与发育，进而协调肌肉与肢体运动功能； ②良好的肢体功能训练可有效刺激脑细胞生长发育，有利于受损神经功能修复，进而改善患儿行为智能发育，降低神经系统后遗症，有效改善预后。同时早期综合康复护理简单易行，不仅易被家属接受，还可以建立良好的亲子互动关系。

3.3 高压氧治疗及早期综合康复护理对HIE 早产儿后遗症的影响 癫痫、脑瘫、精神发育迟缓、智力低下、听觉障碍等属于HIE 早产儿常见后遗症，大多由缺氧后脑细胞损伤所导致。 高压氧对HIE 早产儿脑损伤的疗效已得到临床的普遍认可。 本研究在高压氧治疗基础上配合早期综合康复护理， 采用视听觉刺激、感知觉刺激、主被动肢体训练的有机结合，通过良性刺激促使患儿脑损结构达到功能性适应，进而预防并减少相关后遗症的发生。研究结果显示，研究组A 组、B 组12 月龄后遗症总发生率均低于对照组（P＜0.05）。结果表明，高压氧单独治疗或配合早期综合康复护理均可有效降低HIE 早产儿后遗症发生率。 研究B 组患儿12 月龄时后遗症发生率与研究A 组比较差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因可能是由于两组样本量过少导致的。

4 小结

综上所述， 通过高压氧对缺氧缺血性脑病早产儿进行辅助治疗， 同时配合早期综合康复护理进行干预可有效改善其神经系统功能， 促进其行为智能发育，降低其神经系统后遗症的发生率。