林冰心 林秀铭 陈思萍

（福建省立医院，福建 福州 350001）

中国的心房颤动患病率约为0.71%, 作为临床上最常见的心律失常, 其患病率和发病率均随着年龄的增长而逐渐上升[1]。冷冻消融术是心房颤动的治疗措施之一， 在维持窦性心律和改善生活质量方面优于口服抗心律失常药物, 安全性和有效性已经得到进一步的证实[2-3]。 但是冷冻消融术后心房颤动患者因担心复发、口服药物的副作用等原因，导致其生活质量严重下降，再次入院率升高。冷冻消融术虽然是治疗房颤的常用方法， 但是患者由于对冷冻消融术的手术过程不熟悉，往往存在焦虑、抑郁、悲观等负性情绪， 再加上手术过程中释放的高频电流对患者来说是一种强大的应激源， 刺激患者产生不良心理， 促使交感神经兴奋度增加和刺激组织释放更多的儿茶酚胺，形成一系列恶性循环，严重影响患者的康复和睡眠状态[4-5]。 唐剑锋等[6]相关研究表明行手术治疗后的患者容易出现焦虑、恐惧等心理状态，且发生率呈现明显增多趋势。 以往针对术后患者常采用心理护理、健康教育等常规干预措施，但总体效果欠佳[7-8]。表达性写作[9-10]作为一种治疗性的心理干预措施, 要求个人通过书写行为表达对压力源或创伤事件最深刻的积极感受和想法, 从而能够减少相关痛苦,对个体身心健康产生积极影响。 目前表达性写作已经应用于乳腺癌患者[11]、护理人员[12]等负性情绪研究中,且收到良好效果。 本研究将表达性写作应用于心房颤动冷冻消融术后患者, 以期为改善术后患者负性情绪及睡眠质量提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法, 选取2019 年1 月至2020 年1 月在我院接受冷冻消融术的心房颤动患者120 例。 纳入标准:①年龄≥18 周岁；②非瓣膜性心房颤动并行冷冻消融术；③意识清楚、正常沟通交流无障碍； ④术后3 个月内无口服抗凝药物禁忌证；⑤良好的语言表达和书写能力。 排除标准:①可逆性的心房颤动,包括急性酒精中毒、甲状腺功能异常者；②严重肝肾功能不全者；③无法完成4 次书写或中途退出；④有严重精神疾病及认知功能障碍。采用随机数字表法将研究对象分为两组各60 例,偶数进入观察组,奇数进入对照组。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 给予常规经皮心脏冷冻消融术围手术期护理常规，给予术前术后健康宣教，介绍手术过程及术后注意事项，缓解患者焦虑等负性情绪。术后每天评估患者睡眠质量， 由心理咨询师指导患者疏解内心压力，提升睡眠质量，并在出院后1 周、1 个月、2 个月、3 个月分别予以随访指导。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 成立干预小组 护士长为组长， 组员由1 名3 级心理咨询师、1 名研究生、2 名主管护师、2 名护师组成。 心理咨询师对5 名组员进行表达性写作主题、形式、干预要求等规范化培训，共培训3 个学时，每学时40 分钟，经考核合格后方可参与干预研究。

1.2.2.2 确定写作主题 有研究[13]提出表达性写作通过患者自我情绪暴露、情绪唤醒、解除情感抑制、自我调控及认知重构等途径可以改善患者的身心状况[14]，高婕等[15]通过将表达性主题确定为情绪发现-情感宣泄-解除情感抑制-认知评价-美好畅想， 缓解了首次诊断为甲状腺患者的焦虑水平， 提高了患者的自我效能感，促进益处水平的发现。因此本研究借鉴上述研究确定4 个主题，分4 次完成。 第1 次主题:情感的宣泄。 自患病以来,内心感触最深的情感、想法和经历。 第2 次主题:自我的认知。 疾病对自己的各种角色(家庭、工作)的影响。第3 次主题:益处的探讨。疾病对于患者及家庭积极方面的影响。第4 次主题:未来的展望。实施积极应对策略,分享战胜疾病宝贵经验（例如严格遵医嘱服药、健康膳食、规律锻炼、定期复查等）。 4 次写作时间依次是出院后1 周、1 个月、2 个月、3 个月。

1.2.2.3 实施干预 将观察对象按入组顺序单双号编号，患者在出院前1 周由干预小组进行培训，向患者讲解表达性写作的作用、方法和注意事项，保证保密写作内容，取得患者的理解与配合。在患者出院后第1 周开始表达性写作。将主题卡、写作提醒卡、笔、纸装在4 个信封里, 在封面分别标注4 次写作的日期。主题卡和提醒卡内容见表1。在患者出院前1 天给予写作指导、收集基线资料后分发给患者,告知患者勿提前打开信封。 干预小组在每一次写作干预前1 天提醒患者第2 天开始进行写作干预,并于写作后第2 天询问患者是否完成， 督促患者在完成每一次写作后，将信件寄回医院干预小组。指导患者写作时间严格控制在20 min 内,时间一到立即停笔,并将写好的信件装入信封,如果未能完成写作,请将原因写在信件末尾。

表1 表达性写作提醒信息

1.2.2.4 干预反馈指导 干预小组中2 名主管护师和2 名护师分成两组， 各有1 名主管护师和1 名护师组成， 各自负责回收单号和双号观察组患者寄回的信件，并对患者进行反馈指导。每周召开干预小组讨论会， 针对患者信件中流露出的情绪和情感进行讨论， 在心理咨询师指导下为患者设计个性化引导方案，通过微信与患者沟通交流，促进患者负性情绪的排解和正性情绪的树立。

1.3 调查工具

1.3.1 一般资料调查表 自行设计， 内容包括性别、年龄、学历、家族史、疾病史、医疗付费方式。

1.3.2 状态焦虑问卷（S-AI） 问卷由SPIELBERGER等人编制，由北京医科大学精神卫生所修订。用于评价应激情况下的焦虑状态,共有20 项描述题。 量表采用4 级评分，4=非常明显，3=中等程度，2=有些，1=完全没有。由被试者根据实际情况选择对应的分值,正性情绪则反向计分，总分20～80 分,分值越高表示越焦虑紧张。 该量表具有良好的信效度，重测信度为0.88。

1.3.3 匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI） 由BUYSSE[16]编制,有7 个维度共18 个自评条目,7 个维度分别是主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍。评分标准为：0=很好,1=较好，2=较差，3=很差，总分为0～21 分，得分越高提示睡眠质量越差,其Cronbach’s α 系数为0.845[17]。

1.4 资料收集方法 本研究中对患者进行2 次问卷调查, 第1 次于患者出院前1 天在病房收集完成,第2 次于患者完成4 次表达性写作之后(即术后3 个月)在门诊复查时收集，采用现场发放和现场收回。问卷调查前对本科研小组成员进行集中统一培训，详细讲解本研究课题的目的、方法、注意事项。 使用统一指导语解释调查的目的、意义、填写方法及注意事项。针对调查对象提出的问题，使用通俗易懂的语言进行解释与沟通，避免使用暗示性语言。当场检查问卷填写质量后收回。录入数据时，由2 名小组成员完成，1 名成员负责录入，1 名成员负责核查。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 分析数据, 计量资料采用均数±标准差描述,组间的比较采取独立样本t 检验,计数资料用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 观察组失访4 例，对照组6 例，最终参与研究的观察组为56 例，对照组为54 例，失访率为8.33%。 两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。 见表2。

表2 两组基线资料比较

2.2 两组患者干预前后S-AI 得分比较 干预前两组状态焦虑得分差异无统计学意义（P>0.05），干预后观察组得分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后S-AI 得分（±s）

表3 两组干预前后S-AI 得分（±s）

组别 n 干预前 干预后观察组 56 55.00±5.67 组 54 54.39±5.00 38.61±4.88对照49.52±4.26 t 0.599 -12.502 P 0.550 ＜0.001

2.3 两组患者干预前后睡眠质量比较 干预前两组睡眠质量总分及各维度比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。3 个月后，观察组睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、总分与对照组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），而日间功能障碍评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 见表5。

表4 两组干预前睡眠质量（分，±s）

表4 两组干预前睡眠质量（分，±s）

项目 观察组（n=56）对照组（n=54） t P睡眠质量 1.79±0.087 1.74±0.084 0.523 0.555入睡时间 1.80±0.090 1.80±0.077 0.145 0.814睡眠时间 2.02±0.090 2.00±0.088 0.261 0.762睡眠效率 1.59±0.091 1.69±0.095 -1.250 0.124睡眠障碍 1.70±0.102 1.81±0.096 -1.125 0.156催眠药物 1.61±0.089 1.62±0.086 -0.234 0.134日间功能障碍 1.79±0.098 1.85±0.107 -0.643 0.581总分 10.68±0.252 10.89±0.233 -0.892 0.467

表5 两组干预后睡眠质量（分，±s）

表5 两组干预后睡眠质量（分，±s）

项目 观察组（n=56) 对照组（n=54) t P睡眠质量 1.54±0.067 1.81±0.084 -2.605 0.010入睡时间 1.09±0.106 1.67±0.070 -4.515 ＜0.001睡眠时间 1.14±0.093 1.96±0.083 -6.533 ＜0.001睡眠效率 1.29±0.107 1.65±0.080 -2.709 0.008睡眠障碍 0.82±0.111 1.80±0.093 -6.694 ＜0.001催眠药物 0.85±0.255 1.56±0.089 -7.564 ＜0.001日间功能障碍 1.59±0.091 1.76±0.091 -1.317 0.190总分 7.46±0.281 10.65±0.189 -9.391 ＜0.001

3 讨论

3.1 表达性写作可缓解冷冻消融术后患者的焦虑情绪 心房颤动患者术前心悸、 胸闷等症状造成其日常活动受限，长期患病产生的心理压力、经济压力及担心药物的副作用等，使患者背上沉重的心理负担。术后又因担心疾病复发、 长期口服药物及产生的副作用、日常活动受限而加剧产生焦虑等负性情绪[17]。LU 等[18]通过对华裔乳腺癌患者进行表达性写作干预发现表达性写作可以促进患者创伤后成长, 引导患者探索事件发生的原因,消除消极的想法,重新认定积极情绪的意义[19]。 本研究显示,观察组表达性写作干预后其状态焦虑得分明显低于对照组, 与刘少华等[11]将表达性写作应用在改善化疗期乳腺癌患者抑郁情绪中得出的结论相一致。中国人性格腼腆内敛,不善表达,通常会将自身不良负性情绪压抑在内心深处,进而加重了心理应激状态[20]。相关研究表明[21]焦虑、抑郁等负性情绪使交感神经兴奋度增高,儿茶酚胺分泌增多,容易产生心悸、胸闷、肌肉紧张甚至濒死感等严重躯体不适症状, 进而影响睡眠和心功能的恢复。 患者通过表达性写作,将负性情绪发泄在文字中，找到负性情绪的宣泄口，进而抒发内心压抑情绪，降低患者术后的焦虑情绪。 同时，引导患者进行自我认知的重新审视， 指导患者对未来进行展望，围绕遵医服药、健康膳食、规律训练、定期复查积极实施应对策略，提升战胜疾病的自信心，从而提高患者的抗病韧性，缓解焦虑情绪。 建议临床医护人员在关注心房颤动患者治疗效果的同时，应关注冷冻消融术后患者的心理状态，及早识别负性情绪危险信号，开展相关心理辅导工作，引导患者宣泄不良情绪。

3.2 表达性写作可改善冷冻消融术后患者的睡眠质量 GENUARDI 等[22]研究发现睡眠时间短是心房颤动发生的独立危险因素,患者睡眠质量差,将会影响到日间活动并且降低抗心律失常药、 电复律和冷冻消融术的有效性。KANEITA 等[23]研究显示,睡眠质量与心理健康状况互为因果, 当患者出现焦虑或抑郁等消极情绪时会导致睡眠质量严重下降。 而表达性写作可以通过情感改善机制, 促进患者自身情绪调节,舒缓焦虑情绪,转移注意力,扩展兴趣和思维方式,扩展自己的生活圈子。 本研究显示,观察组经过3 个月的表达性写作,其PSQI 总分及睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物6 个维度均低于对照组, 仅日间功能障碍差异无统计学意义,这可能与患者在白天和家人及朋友相处,转移了部分注意力有关。相关研究表明[24]，质量高的睡眠将有助于改善心功能状态，缓解疲劳、放松心情，减少机体耗氧量和心血管再狭窄， 有助于恢复体力，最终有利于病情的转归和康复。 同时，患者睡眠质量提高，身心得到放松，焦虑情绪得到缓解，良性循环改善睡眠质量。 因此，建议临床医护人员应多关注冷冻消融术后患者的睡眠质量，提供睡眠咨询和有效缓解干预措施，切实提高冷冻消融术后心房颤动患者的生活质量。

4 小结

表达性写作可改善心房颤动患者冷冻消融术后焦虑情绪及睡眠质量,但本研究仅观察了3 个月，仍需开展进一步深入研究, 探讨表达性写作干预的长期效果。