张俊驰，唐育斌，杨连付，惠加谋，陈延山

（嘉峪关市中医医院医学影像科 甘肃 嘉峪关 735100）

良性前列腺增生症属于中老年男性常见疾病类型，也是引发排尿障碍的重要病因，组织病理学主要表现为腺体细胞或间质增生，解剖学可见前列腺发生了不同程度的增大改变[1]。以往临床多采取尿道前列腺切除术将增生前列腺切除治疗良性前列腺增生症，虽然有效增宽了尿道，但术后难以避免出现泌尿系感染等严重并发症，不利于患者愈后康复。近年来，前列腺动脉栓塞术在良性前列腺增生疾病的治疗中发挥了一定优势，通过对前列腺大部分供血动脉的栓塞，可以阻滞部分腺体血液供应，使腺体逐步坏死萎缩[2]。前列腺动脉栓塞术具有创伤小、术中失血少的特点，术后前列腺的体积也缩小，对于减轻因前列腺增生所致尿路梗阻具有重要临床价值。前列腺动脉栓塞术对精准度的要求较高，术者需清晰辨识前列腺动脉与其吻合支，以评价导致增生的前列腺动脉起源，通过精准的动脉阻塞达到手术效果[3]。但实践手术中发现，前列腺动脉具有较高的变异性，导致术中辨识血管时间延长，手术难度也明显增加。本次研究分析了术前开展前列腺动脉CTA的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月—2021年4月于嘉峪关市中医医院行前列腺动脉栓塞术的80例患者为研究对象，患者均知情且同意并签署同意书，依据术前是否进行CTA检查实施分组，术前开展前列腺动脉CTA检查的40例患者纳入研究组，年龄42～87岁，平均（64.26±7.59） 岁，病程2～11年，平均（4.77±3.19）年，平均前列腺体积为（75.85±4.26）cm3；未开展CTA检查的40例患者纳入对照组，年龄41～86岁，平均（64.85±6.97） 岁，病程3～10年，平均（5.01±1.95）年，平均前列腺体积为（75.14±4.32）cm3。纳入标准：①患者IPSS国际前列腺症状评分均在20分以上；②均经口服药物治疗症状未见明显改善。排除标准：①排除有前列腺手术史的患者；②排除不符合手术指征或合并手术禁忌证的患者；③排除前列腺恶性病变患者；④排除因合并动脉粥样硬化，导致无法顺利开展手术患者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者术前均开展前列腺多普勒超声（迈瑞DC-8）检查，收集尿动力学、残余尿量等资料。

对照组患者常规术前检查后开展前列腺动脉栓塞术治疗，未进行CTA检查，研究组则于术前进行前列腺动脉CTA检查，方法如下：开展CTA检查前需禁食4～6 h；检查应用设备为佳能64排128层螺旋CT（Aquilion Prime），双筒高压注射针筒（拜耳Stellant D-CE）。Ⅴitera后处理工作站；扫描条件：管电压120 kV，管电流自适应，层厚0.5 mm重建，螺距0.645；检查时以仰卧位足先进，扫描范围：L3椎体下缘至股骨上段，常规平扫加增强扫描；常规平扫后自肘正中静脉注射造影剂，根据扫描范围及患者体重灵活选择350～370浓度碘造影剂注射液，50～70 mL混流注射，注射速率4～5 mL/ s，并用0.9%氯化钠溶液进行冲管；应用对比剂示踪法，选择腹主动脉分叉上方2 cm区为感兴趣区域（ROI）进行动态监测，设定ROI为190 HU时自动触发；延迟35 s后再重复扫描1次（静脉期），将所得数据输送至独立工作站予以图像分析及血管重建，包括ⅤR、CPR、MIP等，选择合适的窗宽、窗位及多角度观察，并结合原始图像进行分析。术中在德国西门子公司生产的DSA大型C臂X光机（Artis-Zeelllfloor）引导下进行PAE治疗，方法如下：患者在DSA手术台上呈仰卧体位，自双侧腹股沟部位开展术区的常规消毒，并铺手术巾，首先应用2%利多卡因进行术区的局部浸润麻醉，其后自右侧股动脉入路以Seldinger技术实施穿刺，安装5F型号导管鞘，导管与导丝沿鞘管置入，在其配合下实施双侧髂动脉造影，术者通过血管显像特点观察前列腺动脉起源与走形，微导管与微导丝系统置入目标血管以聚乙烯醇微球栓塞，但需要将血管的主干保留，复查造影结果，栓塞满意则需将导管鞘管拔除，穿刺点以血管封堵器封堵，局部加压包扎后术毕。

1.3 观察指标

两组患者均随访6个月，对比手术时间、术后6个月前列腺体积、IPSS评分及并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术后6个月前列腺体积及IPSS评分比较

研究组手术时间为（71.64±15.27）min，较对照组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），前列腺体积为（57.42±13.24）cm3，IPSS评分为（14.51±1.93）分，均与对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术后6个月前列腺体积及IPSS评分比较（±s）

表1 两组手术时间、术后6个月前列腺体积及IPSS评分比较（±s）

组别 例数手术时间/min 术后6个月前列腺体积/cm3术后6个月IPSS评分/分研究组 40 71.64±15.27 57.42±13.24 14.51±1.93对照组 40 104.95±20.42 58.24±12.93 14.42±1.86 t 13.384 0.438 0.331 P 0.000 0.662 0.741

2.2 两组并发症率比较

两组并发症发生率，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组并发症率比较 单位：例

3 讨论

良性前列腺增生的临床症状包括尿急、尿频等，50岁以上男性较为高发，其中超过80岁男性良性前列腺增生的发病率高达90%以上，对中老年男性的生活质量造成了一定影响[4]。良性前列腺增生导致的主要生理、病理性变化为尿道阻力增加，长期可导致逼尿肌的功能发生障碍，调控膀胱颈肌肉的神经协调性下降，进而引发一系列下尿路症状，对膀胱及肾脏均造成了一定的损害。轻度良性前列腺增生多以保守治疗为主，中重度则需要采取外科治疗措施，常用的手术方法包括开放性手术以及经尿道切除手术，其中前列腺体积在80～100 g时多选用开放手术治疗，体积60～80 g的则将经尿道切除术作为标准治疗术式。实践诊疗中发现，外科治疗虽然疗效确切，但难以避免形成较大的创伤，康复周期漫长，术后极易出现疼痛等不适反应，且容易并发尿道狭窄、尿道感染、尿失禁、勃起功能障碍、尿潴留等并发症，此外，手术多需要进行腰麻或全麻，存在潜在的麻醉风险，术后早期也容易并发出血，严重甚至并发膀胱颈挛缩、尿道狭窄等并发症，5年复发率3%～14%，鉴于外科治疗良性前列腺增生的主要术式尿道前列腺切除术因术中形成的创伤较大，并发症多，目前已较少使用[5]。当前诸多微创治疗手段运用于良性前列腺增生的治疗，包括经尿道消融术、经尿道微波热疗、经尿道前列腺汽化、间质激光热消融等，虽然达到了微创治疗的目的，但整体疗效不如手术治疗。前列腺动脉栓塞术近年来在临床广泛应用，且随着介入治疗的优势逐步在临床推广，前列腺动脉栓塞术对术者的要求进一步提高，需要术者熟悉前列腺血管走形，并根据病情选择合适材料，于熟练的技术下实施治疗，与其他治疗方式比较，动脉栓塞术的手术指征更广，且术后并发症少、康复快，综合疗效也较为满意，尤其适用于合并慢性病、老年、耐受程度差的患者。动脉栓塞治疗一经推广，得到了临床患者的普遍认可，也为良性前列腺增生的治疗提供了新的思路。

动脉栓塞术以往多运用于难治性前列腺出血疾病的治疗中，止血效果较为满意，近年来有学者发现，前列腺某些动脉的栓塞会导致间质细胞的萎缩，主要是由于新生血管与前列腺间质细胞增生增殖密切相关。良性前列腺增生患者实施彩色多普勒超声检查发现，患者的前列腺存在明显的血供增多趋向，表现为主血管内径增大，二级血管的分支血管明显增多，周围血流速度也明显加快[6]。总之，良性前列腺增生呈现出明显的周围新生血管增多趋向，随着血液供应的增多，前列腺间质细胞的增生，就会出现前列腺增生肥大情况，将前列腺的部分动脉分支血管切断，前列腺就会出现局部的萎缩及坏死，体积也明显缩小，进而有利于缓解尿道梗阻症状，上述理论为良性前列腺增生的治疗提供了新思路。

有学者发现[7-8]，将前列腺动脉栓塞术运用于前列腺增生患者尤其是高龄患者的治疗中，在获取满意疗效同时，大幅度减小了手术损伤，同时术后并发症少、康复快速，因此广泛运用于良性前列腺增生症的治疗中，并获得了理想疗效。术中需要辨识前列腺动脉起源，并分析该动脉与周围邻近器官的解剖学关系，这是确保手术取得满意疗效的关键，也是手术的重点环节，但盆腔内血管错综复杂，并有诸多交叉分支，前列腺一般较细，并容易发生扭曲，尤其是合并动脉粥样硬化的老年患者，因此单纯依靠术中的DSA造影往往辨别前列腺动脉血管起源走向较为困难[9-10]。基于此，本次研究分析了术前CTA检查对前列腺动脉栓塞术的影响，结果显示：实施CTA检查的研究组手术时间较对照组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），前列腺体积与IPSS评分均与对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组并发症率，差异无统计学意义（P＞0.05），提示术前CTA检查前列腺动脉，有助于更为清晰的显示前列腺动脉血管分支，利于术者进行评估及栓塞方案制定，有助于缩短术中透视时间，避免了造影剂的过量使用，同时栓塞的精准性也更高，但对于整体疗效及并发症的改善作用不明显[11-12]。

目前多数研究支持前列腺主要供血动脉为双侧膀胱下动脉，膀胱上、阴部内、闭孔、直肠等髂内动脉的分支也一定程度上供应前列腺血供，这一点得到了前列腺CTA影像学的支持，但对于前列腺供血动脉中髂内动脉供血情况研究较少。在前列腺动脉CTA的回顾性分析研究中发现，图像重建后，供血源直接为髂内动脉的占28%，14%为髂内大部分供血动脉，髂内动脉具有管径粗的特点，也是成为优势动脉的重要因素。男性前列腺所处位置为直肠与膀胱间，处于耻骨联合后下方，女性双侧髂内动脉为子宫大部分供血动脉，男性前列腺的大部分供血动脉则是髂内动脉的分支。初始阶段，前列腺动脉起源于髂内动脉，但随着髂内动脉发育后位置的变化，髂内动脉为其供血逐渐减少，最终前列腺血供变成了以髂内动脉分支直接发出，原始动脉则呈现出闭塞性改变，为恢复前列腺的供血量，前列腺出现代偿增生性改变，这也是造成前列腺增生肥大的重要因素。前列腺的进一步增生与肥大变化，导致需氧量增加，当髂内动脉的分支无法正常满足血供需求时，原始动脉可能会恢复部分供血功能。在相关研究中发现，髂内动脉发出供血动脉时，有接近一般的患者优势供血动脉变成了前列腺动脉。此外，髂内动脉的闭塞、狭窄将导致供血动脉增粗，而成为主要供血动脉，如髂内动脉闭塞时，主要供血动脉将会成为髂外动脉发出的前列腺侧枝供血动脉。在CTA的研究中显示，正常前列腺动脉血管往往比较细小，在影像图上显示不清楚，但多数良性前列腺增生患者在CTA图像中均可以观察到主要供血动脉，其中前列腺的内增生区域还会呈现出异常强化性改变，提示前列腺在发生增生性改变时，供血动脉会代偿性发生迂曲或增粗性改变，并且前列腺CTA可以观察到这样的异常强化变化，进而判定前列腺的优势供血动脉，并加以阻塞。总结前列腺动脉CTA特点：血管三维重建可以采取不同角度观察前列腺的优势供血动脉，有助于术者了解血管与周围组织的解剖学关系，此外，在出现异常供血支时，CTA为术者提供了可靠的影像学依据。

综上所述，良性前列腺增生症术前开展CTA检查对于指导手术具有重要价值。