刘佩君，谢玉环（通信作者），彭 悦，钟雪菁，李秀兰

（1南方医科大学附属东莞医院超声科 广东 东莞 523000）

（2南方医科大学附属东莞医院妇产科 广东 东莞 523000）

自三胎政策放开后，孕妇数量增多，其中高龄孕妇（年龄≥35岁）比例不断提高，妊娠风险增加，尤其是心血管疾病，高龄孕妇罹患心血管疾病的概率是年轻孕妇的2倍以上[1]。而关于孕妇罹患心血管疾病的相关机制，已有研究得出，甲状腺激素对心功能状态有一定影响[2]。而对于甲状腺功能减退（下简称“甲减”）的孕妇，会使人体诸多系统受累，以心肌收缩力、心排血量及舒张压为典型改变，因此，甲减对孕妇心功能的不利影响越来越受到公众关注[3]，本课题通过选择2019年5 月—2020年12月本院接收的60例原发性临床甲状腺功能减退孕妇与30例体检正常孕妇资料，探讨二维斑点追踪成像（2D-speckle tracking imaging，2D-STI）在不同年龄甲减孕妇心功能方面的评估及左心室机械形变的影响，以便为日后临床提供可靠的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年5月—2020年12月南方医科大学附属东莞医院接收的甲减孕妇共60例，其中包括30例高龄孕妇和30例年轻孕妇，按年龄分组，≥35岁为高龄组，＜35岁为低龄组。纳入标准：①明确有甲减症状，根据我国2019年的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（第2版）（以下简称《指南》）[4]，妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）＞妊娠期参考值上限，血清游离甲状腺素（free thyroxine,FT4）＜妊娠期参考值下限。妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH＞妊娠期特异参考值的上限，血清FT4在参考值范围之内；②无甲状腺疾病史和家族史；③无高血玉病、糖尿病、肾功能不全等慢性疾病；④无先天性或后天性心脏病：⑤无精神病或家族遗传病。排除标准：①多胎妊娠或胎位不正；②合并妊娠并发症，如糖尿病、高血压等；③存在间断性阴道出血需住院保胎治疗者；④临床资料不完整者。另选取同时期入本院体检正常的孕妇30名设为对照组。参与人员均知情同意并签署知情同意书。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法

所有入组孕妇在采集血清激素水平的同时，进行超声心动图检查采集心脏功能数据，用Philis EPIQ 7C高端专业心脏超声仪（荷兰飞利浦，型号：EPIQ 7C药械字号：JQ157421），然后在其配套的Philps QLab工作站上进行脱机分析。入组者选取左侧卧位，叮嘱其保持平静平稳呼吸，连接同步心电图，首先给予常规超声心动图检查，测量左房/室舒张内径[（left atrial diameter,LAD）/（left ventricular end-diastolic diameter，LⅤEDD）]、舒张末期室间隔厚度（interventricular septal thickness at diastole，IⅤSd）、E峰与A峰流速比值（E/A）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LⅤEF）等指标，每名孕妇均取3个周期取平均值。存储胸骨旁左心室短轴乳头肌水平切面、心尖四腔心切面连续3个心动周期的声像图。采集所有切面声像图时,在完全清晰显示ROI结构的基础上尽量减少扇角面积以提高帧频，帧频30～60 帧 / s。将动态图像导入Echo PAC工作站，于心尖四腔心切面将取样点置于二尖瓣环两侧及心尖部，软件自动给出整个心内、外膜轮廓线,观察其与实际心肌相符合的程度,手动调整ROI的宽度及心内膜轮廓线使其与实际心肌相适应；于短轴切面采用逐点法描绘心内膜边界,调整ROI宽度,使其与心肌厚度相适应。以美国超声心动图学会的心肌节段分析法为标准，将左室心肌分为16节段，即前壁基底段、前壁中间段、前壁心尖段、前间壁基底段、前间壁中间段、室间隔心尖段、后间壁基底段、后间壁中间段、下壁基底段、下壁中间段、下壁心尖段、下侧壁基底段、下侧壁中间段、前侧壁基底段、前侧壁中间段、前侧壁心尖段。将心尖四/三/两腔心影像传输至工作站，利用斑点追踪成像技术（STI），勾画左室心内膜和心外膜，获得各节段心肌收缩期的应变率峰值。再根据各点的指标值进一步计算基底、中间、心尖三段的收缩期峰值应变率（peak systolic strain rate，SRs）、舒张早期峰值应变率（peak early diastolic strain rate，SRe）及舒张晚期峰值应变率（peak late diastolic strain rate，SRa）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组常规超声心动图特征比较

高龄组LAD、LⅤEDD、IⅤSD均高于对照组和低龄组，LⅤEF低于对照组和低龄组，差异有统计学意义（P＜0.05），但三组E/A比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组常规超声心动图特征比较（±s）

表2 三组常规超声心动图特征比较（±s）

组别 例数 LAD/mm （E/A）/% LⅤEF/%高龄组 30 33.83±5.18 1.53±0.48 64.83±5.18低龄组 30 25.52±4.03 1.52±0.33 68.52±5.03对照组 30 24.92±2.46 1.49±0.46 69.92±4.46 F 6.128 0.128 10.364 P＜0.05 0.346 ＜0.05组别 例数 LⅤEDD/mm IⅤSD/mm高龄组 30 46.83±2.18 9.34±0.41低龄组 30 41.52±3.03 7.27±1.39对照组 30 42.92±2.46 7.56±1.42 F 7.268 5.216 P＜0.05 ＜0.05

2.2 三组STI指标比较

三组孕妇基底、中间、心尖三段中SRs、SRe、SRa差异有统计学意义（P＜0.05），两两对比显示，高龄组基底、中间、心尖三段中SRs、SRe、SRa数值均低于对照组和低龄组，而低龄组SRs的基底段、心尖段，SRa的中间段以及SRe的心尖段均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组STI指标比较（±s）

表3 三组STI指标比较（±s）

组别 例数 SRs基底段 中间段 心尖段高龄组 30 1.32±0.25 1.47±0.15 1.32±0.24低龄组 30 1.65±0.28 1.68±0.18 1.60±0.14对照组 30 1.55±0.18 1.65±0.28 1.65±0.15 F 10.126 4.024 11.408 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 SRe基底段 中间段 心尖段高龄组 30 1.44±1.01 1.63±0.78 1.26±2.46低龄组 30 1.85±1.02 2.40±0.50 1.56±2.35对照组 30 1.92±0.96 2.32±0.22 1.47±3.17 F 13.735 7.767 12.097 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 SRa基底段 中间段 心尖段高龄组 30 1.25±0.54 1.84±0.72 1.36±0.16低龄组 30 1.46±0.36 2.25±..15 1.87±0.15对照组 30 1.48±0.62 2.19±0.41 1.96±0.18 F 7.231 6.584 8.126 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

全国孕产妇死亡监测协作组曾做全国孕产妇死亡监测结果分析，根据全国及各省的人口数进行分层整群抽样，孕产妇死亡原因依次是产科出血、妊高征、妊娠合并心脏病、羊水栓塞、产褥感染、妊娠合并肝脏病[5]。其中心功能改变导致的死亡近年来备受临床重视，据有关研究显示，妊娠期心脏功能的代偿性增强，而高龄未孕女性与年轻未孕女性心肌收缩能力无显著差异，孕妇则在早中孕期收缩能力代偿性增强，晚孕期逐渐减弱，而高龄孕妇其代偿能力明显低于年轻女性，其具体的机制尚不明确。相关文献已经证实甲状腺激素素对心脏的功能状态有重要的调节和促进作用[6]，妊娠期甲状腺激素的产生、循环、代谢、调节以及甲状腺免疫均有异于非孕时期，而且会随妊娠的不同阶段而改变，但是高龄孕妇与年轻孕妇在妊娠期内甲状腺激素水平是否存在差异，以及妊娠期的甲状腺激素波动水平是否一致，值得关注和研究。

从已有研究中可以发现[7]，孕妇更容易获得甲状腺功能减低症，其对心脏功能产生许多不利影响。此外，妊娠期孕妇诊断甲减的标准高于非孕人群，且早孕期的诊断标准高于中晚孕，提示孕妇对甲状腺激素的需要增高，尤其是早孕期。目前关于心功能改变的检查方式为多普勒超声心动图，但其在检查过程中极易受到多种因素的影响，导致结果偏差，在临床应用方面均存在一定局限性。随着临床医疗技术的提升、影像学设备的更新换代，斑点追踪技术在心脏影像诊断中广泛应用，其能对心脏收缩、舒张功能进行分析。左心室壁的心肌结构呈三层分布，心外膜下心肌呈左手螺旋走向，中层则为环形走向，而心内膜下心肌呈现右手螺旋走向，因此在评估左心室壁心肌整体功能时，需分布分析不同运动方面的心肌应变。丁尚伟等[8]采用斑点追踪成像技术评估妊高征孕妇左室心肌整体长轴应变的变化规律研究中，发现高龄孕妇孕期心脏构型变化过程与年轻孕妇不同，高龄孕妇心脏构型变化的代偿能力比年轻孕妇减低，但是其发生机制尚不明确。本研究进一步根据年龄差异将甲减孕妇分为高龄组与低龄组，采用2D-SIT检查结果显示：高龄组LAD、LⅤEDD、IⅤSD均高于对照组和低龄组，LⅤEF低于对照组和低龄组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示甲减会对孕妇的心脏结构及射血分数造成一定影响，且孕妇年龄与其心室结构及射血状况呈正比。另外在SIT指标中显示，高龄组基底、中间、心尖三段中SRs、SRe、SRa数值均低于对照组和低龄组，而低龄组SRs的基底段、心尖段，SRa的中间段以及SRe的心尖段均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明甲减可造成孕妇心肌应变减小，且当孕妇年龄越大时，其心肌应变减小程度更大。另外2D-STI作为一种基于超声心动图基础上发展而来的诊断技术，无角度依赖性，主要借助自动识别三维图像中的心肌回声斑点信号来分析心肌活动轨道，并对心肌各阶段应变进行综合评估，获得整体与局部心肌相关信息，从而精准的显示心肌整体收缩与舒张功能，值得在临床广泛应用。

综上所述，甲减对孕妇左心室结构及心肌应变均有一定影响，尤其是高龄孕妇的改变更明显，通过2D-STI进行评估具有重要意义，值得推广。