齐悦彤，朱双利（通信作者）

（北京王府中西医结合医院超声科 北京 102200）

随着我国医疗技术的不断发展进步，早产儿的存活率虽然得到了显著的提升，但是早产儿由于其脑部组织以及血管发育尚未完全出现颅脑损伤的情况也非常高，目前早产已经是新生儿出现颅脑损伤的独立危险因素[1]，颅脑损伤的程度与其后期脑部发育以及相关功能发育都有十分密切的关系，因此对于颅脑损伤进行及早评估和诊断对临床上制定相应的干预措施以及提高其预后均有着非常重要的意义。以往对于新生儿颅脑损伤的检查临床上主要以CT和MRI为主，但是这两种检查方法均有一定的局限性，床旁颅脑超声以其无创、无辐射、操作简单、价格低廉、准确率高等优点逐渐被临床上所认可[2]。本次研究对2018年1月—2019年8月期间我院收治的209例早产儿作为研究对象并均进行床旁颅脑超声检查，目的即在于分析不同胎龄的早产儿出现颅脑损伤的情况，探讨该检查方式对早产儿颅脑损伤诊断的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2019年8月期间北京王府中西医结合医院收治的早产儿209例，其中男性早产儿110 例，女性早产儿99例，按照早产儿胎龄进行分组：其中胎龄不足28周的有21例，28～29周6 d的有45例，30～33周6 d的 有68例，34～36周6 d的有75例，出生时体质量不足1 500 g的有129例，超过（含）1 500 g的有80例。纳入标准：①临床资料完整且患儿家长对本次研究内容知晓并同意，签署确认同意书。②早产儿出生1 min以内Apgar评分不足3分且在其出生5 min后Apgar评分不足5分。③在其分娩时合并羊水Ⅲ度污染或有胎儿宫内窘迫的现象。

1.2 方法

超声检查方法：所用设备为Philips IE33彩色多普勒超声诊断仪，超声探头频率设置为（6～8）MHz。患儿取平卧位，在其出生后3 d进行检查，需要在早产儿静息状态的下进行床旁超声检查，先对前囟处行冠状面、矢状面的连续扫描，得到颅脑各标准切面的图像后再对其左右两侧颅脑情况进行扫查并对有异常情况者进行观察和记录[3]，如果发现异常情况应及时对症处理，若无异常需在其出生后18～21 d内再进行一次复查。

1.3 观察指标

观察并记录早产儿颅脑损伤情况并观察其诊断准确率。分析不同胎龄新生儿以及出生时不同体质量的早产儿颅脑损伤发生情况。利用Papil分级法对颅脑内出血进行分级，脑室周围脑白质损伤根据以及缺血缺氧均参照中国医师协会新生儿专业委员会等制定的诊断标准和分级标准[4]。以病理结果作为金标准，观察患病组超声诊断准确情况。观察不同程度脑损伤患儿的血流动力学指标：比较正常、轻度损伤、中度损伤和重度损伤的患儿双侧大脑中动脉的收缩期峰值流速（PSⅤ）、舒张末期血流速度（EDⅤ）和血管阻力指数（RI）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有早产儿脑损伤及颅内出血发病率

参与研究的209例早产儿中，根据颅脑超声结果显示存在颅脑损伤的早产儿有137例，占样本数量的比例为65.6%，而无明显颅脑损伤早产儿有72例，占样本数量的比例为34.4%，颅脑损伤主要包括颅内出血,缺血缺氧性脑病，脑室周围白质损伤，脉络丛囊肿等方面，其中颅内出血为主要脑损伤的类型之一，颅内出血76 例,占样本数量的比例为36.4%，占脑损伤数量的比例为55.5%。76例颅内出血中主要为脑室周围-脑室内出血68例，占89.5%。

2.2 不同胎龄早产儿颅脑损伤以及颅内出血的具体情况

胎龄越小的早产儿其发生颅脑损伤的概率越大，出现颅内出血的概率也越大，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同胎龄早产儿颅脑损伤以及颅内出血的具体情况

2.3 出生时不同体质量早产儿颅脑损伤发生情况

出生时体质量低于1 500 g的早产儿发生颅脑损伤的概率明显高于体质量超过1 500 g的早产儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 出生时不同体质量早产儿颅脑损伤发生情况[n（%）]

2.4 患病组超声诊断准确率比较

参与研究137例早产儿中，经病理诊断为颅脑损伤的早产儿有137例，经床旁颅脑超声检查显示有136例，其诊断准确率为99.27%，诊断准确率相对较高，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 不同程度脑损伤患儿的血流动力学指标比较

脑损伤程度越重，患儿的PSⅤ和EDⅤ值越低，但RI值越低，其中轻度损伤和健康早产儿的PSⅤ、EDⅤ和RI值差异无统计学意义（P＞0.05），但中度损伤、重度损伤早产儿和RI的PSⅤ和EDⅤ值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同程度脑损伤患儿的血流动力学指标比较（±s）

表3 不同程度脑损伤患儿的血流动力学指标比较（±s）

注：t1和P1为健康组和轻度损伤和患儿比较，t2和P2是健康组和中度损伤和患儿比较，t3和P3是健康组和重度损伤和患儿比较。

组别 例数PSⅤ/（m·s-1）EDⅤ/（m·s-1） RI健康组 72 0.48±0.13 0.16±0.08 0.63±0.22轻度损伤 80 0.45±0.11 0.15±0.05 0.63±0.14中度损伤 41 0.40±0.08 0.14±0.03 0.83±0.16重度损伤 16 0.38±0.07 0.13±0.02 0.89±0.24 t1 0.335 0.732 1.632 P1 0.685 0.663 0.142 t2 12.362 10.352 9.626 P2 0.011 0.013 ＜0.001 t3 15.242 12.632 13.845 P3 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

目前对于某个国家的医疗水平评估的一个重要指标即为此国家的新生儿存活率，而颅脑损伤又是导致新生儿病死的主要原因之一，尤其是早产儿中颅脑损伤后死亡风险会明显增加。据相关数据调查研究称我国目前的早产儿可占全部新生儿的7.8%左右，多胎、胎膜早破、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病以及既往流产史等原因都可导致新生儿早产[5]，早产儿自身发育尚未成熟，尤其是其脑部组织以及血管发育不完善均会增加其发生颅脑损伤的风险，一般情况下围产期发生宫内感染、缺氧以及早产儿大脑发育不全等因素都会使得大量氧自由基释放，使得早产儿出现脑损伤。一旦出现则会对患儿的认知功能、行为能力或其他神经功能造成损伤，因此需要及时进行诊治。

目前临床上对于此类患儿的诊断方式主要以核磁共振检查和颅脑超声检查为主，但是由于早产儿各脏器系统发育均不完全，而且需要辅以呼吸机来进行治疗，因此不便移动，所以使用核磁共振检查具有一定的局限性。床旁颅脑超声的应用使得早产儿颅脑损伤的检出更为便捷，临床上常见的早产儿颅脑损伤类型有脑室周围-脑室内出血以及脑室周围脑白质损伤，前者由于血液声阻抗过高，因此颅内超声图像会有明显的高回声现象[6]；轻度的脑白质损伤的颅脑超声则会表现出一过性的脑室旁白质回声增强，此现象一般持续7～10 d后可逐渐减弱直至消失，此类损伤具有可逆性，预后效果较为理想。早产儿由于脑白质发育不够成熟故脑组织含水量较大，因此颅脑超声回声增强情况与脑白质损伤的回声增强情况较为类似，但是前者回声表现为淡薄且均匀，后者的回声表现则更为粗糙且不够均匀，检查时应仔细辨别避免出现误诊或漏诊的情况。重度脑白质损伤患儿的颅脑超声表现则为侧脑室周边可见呈片状分布或簇状分布的软化灶，而且病灶范围较大，持续时间较长，可见持续性存在的囊腔。床旁颅脑超声能够对患儿脑部的矢状面以及冠状面进行连续的扫查，这一优势弥补了CT和MRI断层扫描不足的缺点，对不足2 mm的微小软化灶也能够有效地进行检出，因此对早产儿的颅脑损伤诊断较为理想。颅脑内出血患儿其出血被周围组织吸收液化后其病灶中心的小囊腔在颅脑超声扫查时可见强回声囊壁包绕。床旁颅脑超声检查的优点在于可以实时对患儿的颅脑情况进行观察，能够及时地了解其病情的进展以及变化情况，并对疗效进行评估[7]。从本次研究结果我们能够见到，参与研究的209例早产儿中出现脑损伤的高达137例，占比65.6%，而胎龄越低、出生时体质量越轻的早产儿出现颅脑损伤的风险也更大。而颅脑损伤中又以脑室周围-脑室内出血者居多，分析这与新生儿脑部解剖结构有一定的关系，因为其胚胎生发层基质的毛细血管丰富且结构疏松，另外血管壁细胞中线粒体数量较多，对氧的需求量也更大，因此早产儿一旦出现缺氧的情况时该位置则更容易出血[8-9]。在本次研究中也显示，参与研究137例早产儿中，经病理诊断为颅脑损伤的早产儿有137例，经床旁颅脑超声检查显示有136例，其诊断准确率为99.27%，诊断准确率相对较高，差异无统计学意义（P＞0.05），由此可见，经床旁颅脑超声检查的准确率和病理诊断结果差异较小，可以作为诊断的有效方法。

但是该种诊断办法也存在一些不足之处，即只对患儿脑中央部分扫描分辨率较高，如果患儿有硬膜下、蛛网膜下腔或者小脑出血时应用此种检查方式的显示效果则不够理想，而且对弥漫性的脑白质损伤的诊断也有一定的困难[10]。而在这些病变的检出效果方面核磁共振检查则更具优势。因此临床上应视患儿的具体情况可以选择床旁颅脑超声检查与核磁共振检查相结果，有利于进一步提高诊断的准确性。在本次研究中显示，脑损伤程度越重，患儿的PSⅤ和EDⅤ值越低，但RI值越低，其中轻度损伤和健康早产儿的PSⅤ、EDⅤ和RI值，差异无统计学意义（P＞0.05），但是中度损伤、重度损伤早产儿和RI的PSⅤ和EDⅤ值之间，差异有统计学意义（P＜0.05），从本结果可以发现，不同损伤程度的患儿其血流动力学指标也会出现相应的变化，而床旁颅脑超声在可以对PSⅤ、ED和RI值作出敏感反应，同样在颅脑损伤相关疾病过程中[11]，也会对以上指标作出敏感反应，因此可以作为早产儿颅脑损伤的有效诊断方法。

综上所述，不同胎龄的早产儿均有发生颅脑损伤的风险，胎龄越低、体质量越轻其出现颅脑损伤的概率越高，通过床旁颅脑超声检查可以有效对其颅脑情况进行探查并及时发现颅脑损伤情况，临床具有非常高的应用价值。