李丹丹 魏翠英

【摘要】目的：研究分析子宫瘢痕妊娠诊断及治疗中应用彩色多普勒超声的临床价值。方法：研究开展时间跨度范围选定为2017年1月至2020年11月，择取研究样本为110例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，全部患者均行彩色多普勒超声检查及针对性治疗干预。结果：110例患者经彩色多普勒超声检查，不均质团块型62例，孕囊型48例，二者超声声像图表现存在差异;治疗后患者血β-HCG值、RI值及血流变化情况均优于治疗前（P<0.05）。结论：子宫瘢痕妊娠诊断及治疗中采用彩色多普勒超声临床价值突出，可全面推广应用。

【关键词】彩色多普勒超声;诊断;治疗;子宫瘢痕妊娠

【中图分类号】R445.1    【文献标识码】A    【文章编号】2096-5249（2022）04-0061-03

子宫瘢痕妊娠属特殊种类异位妊娠，主要指剖宫产女性二次妊娠期间孕囊着床位置为剖宫产术后子宫瘢痕区域，此区域无内膜与肌层结构，局部血管可被绒毛侵蚀，如未能得到有效的诊断可诱发大出血，甚至危及产妇生命安全[1]。子宫疤痕妊娠初期无典型临床症状，常规实验室检查及临床症状综合分析无法确诊，为此需采取更为有效的诊断及治疗干预方案。彩色多普勒超声是临床诊断多种疾病的有效方案，部分研究认为彩色多普勒超声为临床诊断子宫瘢痕妊娠的首选方案，其主要优势为检查过程完全无创、操作简便、具有良好的可充重复性，利用彩色血流显像等技术可显示子宫瘢痕妊娠区域是否存在孕囊或包块结构，测定子宫浆膜层与病灶组织间距离、子宫肌层厚度，也可显示孕囊周边区域血流信号，进而实现准确诊断。现阶段，关于其应用于子宫瘢痕妊娠诊断及治疗中的临床价值尚缺乏系统性分析与研究[2]。本研究总结分析我院患者基础性临床资料，评估并分析彩色多普勒超声诊断及治疗的临床价值。

1    资料与方法

1.1    一般资料

研究开展时间跨度范围选定为2017年1月至2020 年11月，择取研究样本为110例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，全部患者均存在剖宫产史，横向切口部位设置为子宫下段，HCG（人绒毛膜促性腺激素）检测结果为阳性，阴道异常流血，均术后病理检查确诊为子宫瘢痕妊娠，且同意参与本研究。总结分析110例患者基础性临床资料，年龄25～38岁，平均（31.29±4.05）岁，停经时间为45～71 d，平均（58.82±2.33）d，受孕与剖宫产间隔时间为1～4年，平均（2.58±0.46）年。

1.2   ; 方法

110例患者均行彩色多普勒超声检查，阴道探头频率设定为5～7.5 MHz，腹部探头频率设定为3.5 MHz，经阴道或经腹部超声探查患者盆腔、双侧附件、子宫等区域，观察并测定患者剖宫产切口瘢痕区域异常回声团形态、大小、内部回声、与前壁浆膜层最低距离、血流分布等情况。

110例患者均肌肉注射50 mg/m甲氨蝶呤，治疗前及治疗后5 d检查患者血β-HCG值，如治疗后5 d β-HCG值降低不足50%，需二次用药。用药后10 d行彩色多普勒超声检查，观察声像图变化情况，如治疗后声像图形式妊娠物显著缩小，与浆膜层最小距离显著增厚，β-HCG值降低超50%，可实施超声引导清宫术治疗干预，如未达上述标准，需实施子宫修补术治疗，并于术后5 d行彩色多普勒超声检查，确定子宫下段病灶是否得到有效清除。子宫修补术及清宫术后检查β-HCG值，评估治疗效果。

1.3    评价标准

评估分析子宫瘢痕妊娠彩色多普勒超声声像图特征，对比治疗前及治疗后4周β-HCG值、RI值、血流变化情况等指标。

1.4    统计学方法

2    结果

2.1    评估分析子宫瘢痕妊娠超声声像图特征

110例患者经彩色多普勒超声检查，不均质团块型62例，孕囊型48例，均显示剖宫产切口瘢痕区域存在妊娠物，与浆膜层最低距离为0.9～2.4 mm，平均（1.62±0.77）mm，妊娠物大小为36～52 mm，平均（44.27±3.82）mm。经彩色多普勒超声检查可见团块或孕囊与膀胱间子宫肌层厚度降低，团块向浆膜层膨出或压迫宫腔，团块内部、孕囊周边肌层均存在丰富血流信号。

2.2    评分析子宫瘢痕妊娠治疗情况

110例患者经药物治疗后10 d， 85例患者妊娠物与浆膜层最低距离增厚，妊娠物显著缩小，β-HCG值与治疗前相比降低超50%，清宫术治疗成功。25例患者妊娠物与浆膜层最低距离、β-HCG值、妊娠物缩小程度未达标准要求，行宫修补术治疗成功。治疗后患者血β-HCG值、RI值及血流变化情况均优于治疗前（P<0.05）。详见表1。

3    討论

子宫瘢痕妊娠主要发病群体为剖宫产术后患者，受精卵着床于子宫瘢痕区域，可导致滋养细胞对子宫肌层产生侵入性作用，进而诱发子宫肌层与绒毛产生粘连，且绒毛可植入子宫肌层内部，导致子宫壁厚度降低，并可对局部组织大血管产生侵蚀，继而诱发术中及术后大出血，危及患者生命安全[3]。

3.1    彩色多普勒超声诊断子宫瘢痕妊娠的临床价值分析

超声检查为临床广泛应用的影像学检查技术，检查费用低廉，操作简便，具有良好的可重复性，适合在各级医疗机构中推广应用。早期诊断子宫瘢痕妊娠，并采取针对性治疗措施可有效预防大出血，确保患者生命安全。临床诊断子宫瘢痕妊娠需确定剖宫产切口、宫颈、宫腔与团块或孕囊间关系，利用二维超声检查可清晰显示子宫下段、宫颈内口、宫腔情况，便于医师观察团块或孕囊大小、内部回声情况，也可分为孕囊及团块与子宫切口处肌层间关系，准确测定子宫浆膜层距离，评估瘢痕肌壁薄弱状态[4]。同时，采用彩色多普勒超声检查技术可了解团块或孕囊血流状态，可准确鉴别诊断子宫腺肌病、难免流产、宫颈妊娠、子宫切口血肿。联合应用二维超声与彩色多普勒超声可全面准备评估团块及孕囊状态，进而实现对子宫瘢痕妊娠的准确诊断，避免盲目性宫腔内操作影响治疗效果。

3.2    子宫瘢痕妊娠超声声像图特征分析

相关研究人员认为，子宫瘢痕妊娠诊断需满足以下标准。①宫腔内部无妊娠囊。②妊娠囊与膀胱间子宫前壁下段区域菲薄。③妊娠囊或包块位置为既往剖宫产瘢痕区域或子宫峡部。④宫颈管内未见妊娠囊。⑤附件区域无包块[5]。本研究中110例患者经彩色多普勒超声检查，不均质团块型62例，孕囊型48例，均显示剖宫产切口瘢痕区域存在妊娠物。不均质团块型二维超声检查可见宫颈管及宫腔内部无妊娠囊回声，子宫前壁下段切口内部或下段肌层区域存在不均匀回声，团块形态不规则，无清晰边界结构，膀胱与团块间子宫肌层厚度降低， 与浆膜层最低距离为0.9～2.4 mm，平均（1.62±0.77）mm。大体积团块可向浆膜层膨出或对宫腔内部产生压迫，并朝向膀胱区域产生凸起，经彩色多普勒超声检查可见团块周边与内部血流信号丰富。孕囊型二维超声检查可见子宫下段切口区域存在孕囊状无回声物质，无心管搏动， 部分患者孕囊内部可见卵黄囊，孕囊未累及浆膜层，于切口区域附着，并产生泪滴样改变，经彩色多普勒超声检查可见肌层周边存在丰富血流信号[6]。

临床关于子宫瘢痕妊娠的机制尚无确定结论，大部分研究认为剖宫产手术操作所致子宫内膜损伤为主要诱因，患者子宫切口区域存在楔形缺损，绒毛可经由缺损区域植入，进而导致瘢痕妊娠。子宫瘢痕妊娠孕囊处于子宫肌层内部，未与宫腔连通，与正常妊娠胎盘植入存在显著差异，患者多因停经后阴道流血就诊。子宫瘢痕妊娠行超声检查期间，利用子宫纵切图像可显示包块、孕囊与子宫切口的解剖位置关系，也可显示包块与孕囊周边血流状态，医师通过对相关征象的分析可实现准确诊断。相关研究资料数据统计显示，占比约60%子宫瘢痕妊娠患孕囊与膀胱间肌层厚度低于5 mm，采用超声诊断准确度可达85%[7]。现阶段，临床关于超声诊断子宫瘢痕妊娠的标准尚存争议，研究认为妊娠囊滑动为重要诊断征象，检查期间利用阴道超声探头对宫颈内口实施加压，观察妊娠囊移动情况，据此可与流产所致妊娠囊移动准确鉴别，部分研究认为滋养层血流信号也是家别诊断子宫瘢痕妊娠的重要依据。为提高超声诊断子宫瘢痕的准确性，临床需准确把握诊断要点，并与流产、恶性滋养细胞肿瘤、宫颈妊娠等准确鉴别。流产经超声检查可见妊娠囊处于宫颈管内部或子宫下段区域，如妊娠囊处于宫颈管内部则可见宫颈内口处于开放状态，且妊娠囊存在滑动征，周边无显著血流信号。恶性滋养层细胞瘤患者多有葡萄胎史，血HCG水平显著升高，子宫肌层为蜂窝样回声。宫颈妊娠患者经超声检查可见宫颈管异常膨大，内部存在妊娠囊，而子宫内瘢痕妊娠患者经超声检查可见子宫肌层为连续回声。

3.3    彩色多普勒超声应用于子宫瘢痕妊娠治疗的临床价值分析

子宫瘢痕妊娠属高危型异位妊娠，可导致大出血及子宫破裂，甚至危及患者生命安全。现阶段，临床尚未确定子宫瘢痕妊娠的病因，治疗多采用子宫切除，以确保患者生命安全，此治疗方案导致患者丧失生育功能，无法满足部分患者治疗需求，为此更多患者倾向选择保守治疗[8]。子宫瘢痕妊娠的治疗方案需依据包块、妊娠囊血流状态、膀胱间子宫肌层厚度确定适宜的干预方案。如患者血流量较多，包块或妊娠囊存在残留及大出血风险，不建议单纯采用MTX治疗。如患者血流较少，可采用采用MTX治疗。如肌层厚度大于3 mm，治疗期间可优先行MTX治疗，后续完成清宫术或吸宮术治疗。如肌层厚度低于3 mm，治疗期间需避免盲目性吸宫或清宫治疗，以预防子宫破裂等不良事件。如患者中产生不可控性大出血，可采用子宫动脉栓塞或子宫全切除术治疗，如子宫瘢痕妊娠滋养细胞进入子宫膀胱间隙区域，发生大出血后需优先采用子宫动脉栓塞治疗，以提高止血效果，确保患者生命安全。

子宫瘢痕妊娠患者行保守治疗期间，利用彩色多普勒超声可详细观察团块或孕囊血流、肌层厚度变化情况、大小等，可为临床选择治疗方案及清宫治疗时机提供参考。子宫瘢痕妊娠发病初期，局部组织血流丰富，行清宫治疗极易诱发大出血，为此临床需通过药物干预促进病灶体积缩小，增加病灶与前壁浆膜层最小距离厚度，使血流信号逐步消失，降低局部血供量，诱导滋养细胞坏死，使局部组织形成血栓，以提高治疗效果[9]。如患者经彩色多普勒超声检查符合上述标准，可实施清宫术治疗。如患者经药物治疗后行彩色多普勒超声检查显示病灶未显著缩短小，与浆膜层距离未增加，血流信号丰富，β-HCG值降低不超50%，可认为子宫瘢痕区域存在大量新生血管，药物治疗效果不佳，此时需实施子宫修复术治疗干预。超声检查与血β-HCG值检查联合应用于清宫术术前评估可显著降低大出血发生率，有助于提高治疗安全性。本研究中，110例患者经药物治疗后10 d，85例患者妊娠物与浆膜层最低距离增厚，妊娠物显著缩小，β-HCG值与治疗前相比降低超50%，清宫术治疗成功，25例患者行子宫修补术治疗成功，可认为彩色多普勒超声应用于子宫瘢痕诊断及治疗中临床价值突出。现阶段，临床关于子宫瘢痕妊娠的治疗方案尚无确定结论。部分研究人员采用超声引导下局部注射MTX治疗干预，治疗期间需利用穿刺针穿刺至患者孕囊内部，将羊水抽出，以诱导胚胎及孕囊枯萎死亡，促进血HCG水平降低，同时需利用穿刺针穿刺至血流丰富区域并注入MTX，阻断滋养细胞异常增生，破坏绒毛膜等结构，进而促进局部药物浓度显著提升，以达到最佳治疗效果。研究人员采用该方案对20例确诊子宫瘢痕妊娠患者实施治疗，结果显示18例患者治疗效果显著，提示该方案定位准备，操作简便，利用超声检查可显示子宫瘢痕妊娠准确区域，且治疗过程微创，具有较高的临床推广应用价值。超声引导下清宫术也属于临床治疗子宫瘢痕妊娠的常规方案，治疗期间需利用超声详细观察宫腔与妊娠囊位置关系，准确清除病灶，不得在观察不清晰的状态下实施盲目实施清宫， 以预防子宫穿孔所致大出血等危重病变。

综上分析可知，子宫瘢痕妊娠诊断及治疗中采用彩色多普勒超声临床价值突出，可全面推广应用。同时，本研究就诊患者总量不足，流程设计不够系统完善，研究总时间较短，未进行多中心同类研究数据横向对比性综合分析评估，彩色多普勒超声的临床应用仍需持续分析。

参考文献

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