叶梓婕 李建英

原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis，PBC)又称原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)，是一种由于胆管上皮细胞过度增殖，使肝内的中小型胆管发生非化脓性进行性炎症损伤，并逐渐出现门静脉周围炎、肝纤维化，最终导致肝硬化和肝衰竭的慢性疾病,甚至有向肝细胞癌发展的可能[1-3]。PBC发病隐匿，病因尚不明确，加上症状不典型，易被临床医生忽略而致漏诊、误诊，当疾病进展至晚期时，并发症增多，导致患者治疗效果差，预后不理想，因此早发现、早诊断、早治疗是提高PBC患者治疗效果的重要措施。本研究回顾性分析确诊为PBC的患者的临床资料和检查结果，探讨治疗前后临床指标变化情况，为诊治PBC提供参考依据。

材料与方法

一、研究对象

回顾性分析2012年11月至2019年2月就诊于福建医科大学附属协和医院消化内科的PBC患者43例，包括非肝硬化患者19例，肝硬化患者24例。纳入标准需符合2015年PBC诊断标准[4]三项中的两项：①生化碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transpeptadase，GGT)水平升高,且无其他原因；②抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibody，AMA)阳性，或当AMA阴性，其他PBC的特异性自身抗体阳性；③血清AMA阴性，但肝组织病理结果符合PBC。排除标准：①存在梗阻性胆汁淤积；②临床资料缺失或不完整。

二、肝硬化诊断标准

肝硬化诊断标准：通过症状、体征及肝组织病理学、影像学诊断、肝功能检查诊断。

代偿期肝硬化诊断标准：影像学、血、生化等检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症。

失代偿期肝硬化诊断标准：①Child-Pugh评分为7分以上；②有腹水征和(或)影像学结果，腹胀、腹部移动性浊音或腹部B超或电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)或磁共振检测(magnetic resonance，MR)证实存在腹腔积液；③有食道静脉破裂出血史等[5]。

三、观察指标

患者的一般情况如性别、年龄、临床症状和伴发疾病；生物化学指标包括总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、间接胆红素(IBil)、ALT、AST、白蛋白(Alb)、球蛋白(Glb)和白球蛋白比值(A/G)等；影像学检查如全腹彩超、CT、MR等；治疗及转归。

四、统计学分析

结 果

一、一般情况

43例患者中，4例为男性，39例为女性。患者的发病时间从0.5个月至20年长短不等，为(38.40±52.90)个月。发病年龄为40～78岁，年龄为(54.2±9.7)岁。45～60岁的患者22例(51.2%)。

二、临床特征

临床症状为乏力9例(20.9%)，腹部不适6例(14.0%)，皮肤瘙痒4例(9.3%)。部分患者没有明显的临床表现，因体检发现肝功能异常而确诊为PBC的20例(46.5%)。PBC伴发疾病中，伴高脂血症14例(32.6%)，胆囊炎伴或不伴胆囊结石11例(25.6%)，合并结缔组织病8例(18.6%)，包括干燥综合征4例(9.3%)、雷诺综合征2例(4.7%)、类风湿性关节炎和结缔组织病尚未分型各1例(2.3%)。

三、治疗前后检测指标对比

随访时间为(15.25±9.40)个月。所有患者均以熊去氧胆酸(UDCA)13～15 mg/(kg·d)为主要的治疗药物，且均未发生明显的不良反应。通过对比PBC非肝硬化组、肝硬化代偿期组和肝硬化失代偿期组各个指标治疗前后结果，发现3组GGT和ALP均有明显下降，尤以失代偿期组最为明显(P<0.05)。而ALT、AST治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。TBil、DBil和IBil在非肝硬化组和代偿期组中治疗前后变化差异无统计学意义，但在失代偿期组明显升高(P<0.05)。见表1。

讨 论

PBC是一种综合性疾病，多项研究发现其与基因、环境等因素有关[6-8]。乏力、腹部不适、皮肤瘙痒是PBC常见症状，但因无特异性，也给早期诊断带来了困难。患者会因为没有明显症状而延缓就诊，或不遵医嘱而导致疾病进展，部分患者在确诊PBC时，肝功能已经处于严重受损的阶段[9]。本组患者中，在明确诊断时已有17例处于肝硬化失代偿阶段，即使经积极治疗后，肝功能也出现无法逆转的局势。因此，当患者出现相关症状时，临床医师应该提高警惕，注意是否存在PBC。

表1 PBC患者治疗前后肝功能变化情况

PBC可同时合并其他疾病。本组中8例患者伴发结缔组织病，与一些研究结果相符[10-11]。干燥综合征在不同的研究报告中发病率情况不等，最多可达100%，最低为30%，是PBC中肝外表现最常见的疾病。伴发这类疾病对患者的生存质量影响较大[12]。结蹄组织病的发生可能与PBC存在抗原激发自身抗体的现象有关，因此临床医师在面对PBC患者时要注意是否合并结缔组织病。若出现无法解释的肝功能异常，需警惕PBC，此时可完善自身免疫性肝病抗体谱以进一步筛查。

PBC临床上主要以对症支持为主。UDCA最早被用来治疗，一旦确诊为PBC，则应长期乃至终身服药[13]。本组患者均以UDCA长期维持。在失代偿期肝硬化组经过UDCA治疗后，GGT和ALP下降显著，而TBil、DBil和IBil明显上升。因此应尽早使用UDCA治疗PBC，更好地控制生化指标，延缓病情进展。个别单用UDCA疗效不理想，可能为免疫细胞数量和功能的异常，攻击自身组织，所以免疫抑制剂也是治疗选择。目前，能完全治愈PBC的方法只有肝移植，但同意并能够进行肝移植的只是少数。且肝移植仍存在着复发、排斥等风险。

综上所述，治疗PBC前应完善PBC的相关检查，必要时可行病理活检或基因检测，对不同症状的患者开展针对性治疗，做到早期发现，早期治疗。