王海涛，马翠，王彬

冠状动脉分叉病变（coronary bifurcation lesion，CBL）是临床常见的冠状动脉病变，斑块移位、痉挛、水肿及血栓形成是其主要病因，患者行经皮冠状动脉介入治疗过程中发生边支闭塞风险较高，为10%～20%，进而对患者心功能、生活质量造成不良影响［1］。目前，必要性支架植入技术是临床治疗CBL的常用治疗方案，但边支血管得不到保护会增加边支狭窄及边支闭塞发生率，进而增加导丝通过难度及手术失败风险，故有效保护边支血管具有重要意义［2］。减轻血管损伤及预防血栓形成是保护边支血管及降低边支闭塞风险的关键，研究表明，采取传统单导丝边支保护技术的患者发生边支闭塞的风险较高，而双导丝边支保护技术可以保护边支血管并减少边支丢失，有助于降低手术风险［3-4］。药物辅助也是临床治疗CBL的常用方法，其中利伐沙班是一种高选择性口服抗凝药，其能抑制凝血酶的产生，在预防血栓形成方面具有一定成效［5-6］。但目前针对利伐沙班联合双导丝边支保护技术治疗CBL的研究报道少见。本研究旨在探讨利伐沙班联合双导丝边支保护技术对CBL患者边支狭窄、心功能及生活质量的影响，以为后续临床研究方案的优化提供思路，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年4月至2021年5月保定市第二医院收治的180例CBL患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组和常规组，每组90例。两组患者性别、年龄、高血压发生率、糖尿病发生率、高脂血症发生率、吸烟史者占比及Lefevre分型［7］比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究通过保定市第二医院医学伦理委员会审核批准（审批号：TRECKY2021-106），所有患者知晓本研究内容并自愿签署知情同意书。

表1 常规组和研究组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the routine group and the study group

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）结合临床特征、冠状动脉造影检查诊断为CBL，且冠状动脉主支、分支血管开口狭窄率＞75.0%；（2）分支血管开口直径为2～3 mm；（3）无意识障碍及精神障碍。排除标准：（1）近1周内发生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）者；（2）合并冠状动脉主支钙化、迂曲严重或完全闭塞者；（3）病变部位为支架植入后再狭窄者；（4）近3个月内有脑卒中史、消化道疾病史者；（5）对本研究所用药物过敏者；（6）合并严重肺、肾等重要脏器功能严重障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 术前两组患者均口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷各300 mg，按照常规剂量使用肝素抗凝。

1.3.2 治疗方案 常规组患者支架植入术中采取双导丝边支保护技术，具体操作如下：选用Partner雷帕霉素洗脱支架（北京乐普医疗器械股份有限公司生产）、6 F穿刺鞘管经桡动脉入路行冠状动脉造影并植入支架，常规送入双导丝并完成主支单支架术式，边支血管植入1.25 mm球囊，依次进行主支血管球囊扩张及边支血管球囊扩张，撤出主支血管球囊并保留边支血管球囊，选择合适型号的主支支架送至主支病变处，根据造影结果在边支开口处放置边支血管球囊并突入主支，同时扩张主支支架球囊及边支血管球囊，之后撤出边支血管球囊。造影结果显示边支未明显受累则不进行处理，若边支受累严重或闭塞则采取导丝经网眼进入边支并进行对吻扩张。研究组患者在常规组治疗基础上给予利伐沙班片（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字：H20140132）口服治疗，初始剂量为15 mg/次，2次/d，3周后调整剂量为20 mg/次，1次/d，持续治疗1个月。术后两组患者均口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。

1.4 观察指标 两组患者术后随访6个月。（1）比较两组患者治疗6个月后边支狭窄率和边支闭塞发生率，经冠状动脉造影检测。（2）比较两组患者治疗前、治疗6个月后血小板活化相关因子〔包括血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）和血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）〕水平和心功能指标〔包括脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin I，cTnT）及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）〕，其中vWF、AngⅡ、BNP及cTnI采用酶联免疫吸附试验进行检测，LVEF采用超声心动图进行检测。（3）比较两组患者治疗前、治疗6个月后生活质量。采用健康调查简表（the MOS 36-item Short from Health Survey，SF-36）评估患者生活质量，该量表包括躯体健康4个维度（生理功能、生理职能、躯体疼痛及一般健康状况）和心理健康4个维度（情感职能、社会功能、活力及精神健康），分数越高表明患者生活质量越高［8］。（4）比较两组患者治疗期间不良反应发生情况，主要包括恶心呕吐、皮疹、头晕等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件包进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 边支狭窄率和边支闭塞发生率 治疗6个月后，研究组患者边支狭窄率、边支闭塞发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 常规组和研究组患者治疗6个月后边支狭窄率和边支闭塞发生率比较Table 2 Comparison of the side branch stenosis rate and the incidence of side branch occlusion between the routine group and the study group after 6 months of treatment

2.2 血小板活化相关因子水平 治疗前，两组患者vWF、AngⅡ水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6个月后，两组患者vWF、AngⅡ水平分别低于本组治疗前，且研究组患者低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 常规组和研究组患者治疗前后血小板活化相关因子水平比较（±s）Table 3 Comparison of level of platelet activation related factors between the routine group and the study group before and after treatment

表3 常规组和研究组患者治疗前后血小板活化相关因子水平比较（±s）Table 3 Comparison of level of platelet activation related factors between the routine group and the study group before and after treatment

注：vWF=血管性血友病因子，AngⅡ=血管紧张素Ⅱ；a表示与本组治疗前比较，P＜0.05

组别 例数 vWF（μg/L） AngⅡ（ng/L）治疗前 治疗6个月后 治疗前 治疗6个月后常规组 90 258.37±21.96 198.32±20.29a 90.16±6.56 55.21±4.32a研究组 90 258.42±22.26 113.22±17.19a 90.14±6.54 42.11±3.22a t值 0.015 -30.359 -0.020 -23.066 P值 0.988 ＜0.001 0.984 ＜0.001

2.3 心功能指标 治疗前，两组患者BNP、cTnT、LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6个月后，两组患者BNP、cTnT分别低于本组治疗前，LVEF分别高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗6个月后，研究组患者BNP、cTnT低于常规组，LVEF高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 常规组和研究组患者治疗前后心功能指标比较（±s）Table 4 Comparison of cardiac function indexes between the routine group and the study group before and after treatment

表4 常规组和研究组患者治疗前后心功能指标比较（±s）Table 4 Comparison of cardiac function indexes between the routine group and the study group before and after treatment

注：BNP=脑钠肽，cTnT=心肌肌钙蛋白T，LVEF=左心室射血分数；a表示与本组治疗前比较，P＜0.05

组别 例数 BNP（ng/L） cTnT（μg/L） LVEF（%）治疗前 治疗6个月后 治疗前 治疗6个月后 治疗前 治疗6个月后常规组 90 321.37±31.96 198.32±20.29a 1.39±0.41 0.22±0.06a 46.17±3.16 53.32±5.29a研究组 90 318.42±32.26 113.22±17.19a 1.42±0.42 0.13±0.03a 46.42±3.76 59.22±5.69a t值 -0.616 -30.359 0.485 -12.728 0.483 7.204 P值 0.538 ＜0.001 0.628 ＜0.001 0.630 ＜0.001

2.4 SF-36评分 治疗前，两组患者生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、情感职能、社会功能、活力、精神健康评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6个月后，两组患者生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、情感职能、社会功能、活力、精神健康评分分别高于本组治疗前，且研究组患者高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 常规组和研究组患者治疗前后SF-36评分比较（±s，分）Table 5 Comparison of SF-36 score between the routine group and the study group before and after treatment

表5 常规组和研究组患者治疗前后SF-36评分比较（±s，分）Table 5 Comparison of SF-36 score between the routine group and the study group before and after treatment

注：a表示与本组治疗前比较，P＜0.05

组别 例数 生理功能 生理职能 躯体疼痛 一般健康状况治疗前 治疗6个月后 治疗前 治疗6个月后 治疗前 治疗6个月后 治疗前 治疗6个月后常规组 90 11.85±1.54 17.67±2.40a 9.27±1.75 14.52±2.28a 10.78±1.18 16.57±2.48a 45.94±5.43 51.88±6.58a研究组 90 11.42±1.64 23.85±3.53a 9.36±1.83 19.28±3.57a 10.67±1.25 21.48±3.92a 45.77±5.53 57.12±6.46a t值 -1.813 13.735 0.337 10.660 -0.607 10.042 -0.208 5.391 P值 0.071 ＜0.001 0.736 ＜0.001 0.545 ＜0.001 0.835 ＜0.001组别 情感职能 社会功能 活力 精神健康治疗前 治疗6个月后 治疗前 治疗6个月后 治疗前 治疗6个月后 治疗前 治疗6个月后常规组 10.89±1.47 15.75±2.33a 47.38±5.74 54.36±6.54a 9.28±1.47 15.23±2.58a 13.82±1.84 16.57±2.38a研究组 10.79±1.52 20.29±3.48a 47.65±5.48 61.33±7.29a 9.22±1.53 21.88±3.53a 13.68±1.77 20.56±2.95a t值 -0.449 10.284 0.323 6.752 -0.268 14.585 -0.520 9.986 P值 0.654 ＜0.001 0.747 ＜0.001 0.789 ＜0.001 0.604 ＜0.001

2.5 不良反应发生率 治疗期间，研究组患者发生恶心呕吐2例、皮疹1例，不良反应发生率为3.3%（3/90）；常规组患者发生恶心呕吐3例、皮疹1例、头晕2例，不良反应发生率为6.7%（6/90）。两组患者治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.053，P=0.305）。

3 讨论

研究表明，CBL患者行介入治疗时，球囊或支架在主要分支扩张时常导致边支狭窄或闭塞，而分叉病变及冠状动脉分叉处容易形成涡流与血流剪切应力增加有关［9］。NOME等［10］研究表明，vWF是反映血管内皮功能异常的敏感指标，可参与止血过程，其水平升高与血栓形成有关；其机制可能为vWF通过刺激免疫细胞聚集、迁移而引起过度免疫及白细胞募集、黏附，从而发挥促血栓形成作用［11］。AngⅡ水平与动脉粥样硬化形成有关，其水平升高可促进单核细胞大量聚集、活化，进而造成血管内皮功能损伤［12］。本研究结果显示，治疗6个月后，研究组患者边支狭窄率、边支闭塞发生率及vWF、AngⅡ水平低于常规组，推测其原因可能如下：双导丝具有较粗的导丝直径，两根导丝协同作用可以利用集中、较低的扩张压力，进而有效、安全地切割血管壁斑块，在扩大血管腔直径及降低残余狭窄率的同时减少主支血管斑块向边支血管纵向移位，进而降低边支血管受累程度，并在斑块挤压边支血管过程中起到一定的抵抗作用，从而减轻边支血管损伤，降低边支血管破裂、血栓形成的发生风险［13］。此外，利伐沙班具有高度选择性，其可以通过与凝血因子Ⅹa直接拮抗而阻断外源性及内源性凝血途径，进而起到抑制凝血酶产生及血栓形成的作用，同时发挥心肌保护作用。因此，利伐沙班联合双导丝边支保护技术可有效增强CBL患者血管内皮功能及降低血栓形成发生风险、边支狭窄率、边支闭塞发生风险，对CBL患者可能带来更大的临床获益［14］。

cTnT是预测左心室功能的敏感指标［15-16］；LVEF、BNP均可以反映心功能变化，且可以有效预测心血管事件［17-18］。本研究结果显示，治疗6个月后，研究组患者BNP、cTnT低于常规组，LVEF及生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、情感职能、社会功能、活力、精神健康评分高于常规组，表明利伐沙班联合双导丝边支保护技术可有效改善CBL患者支架植入术后心功能及生活质量，推测其原因如下：双导丝边支保护技术可以通过减少血栓形成及减轻血管内皮损伤而发挥心肌保护作用，而利伐沙班可通过抗凝、抑制血栓形成及减轻血管损伤等途径而发挥心肌保护作用，进而改善患者的生活质量［19-20］。因此，可将抑制血栓形成作为CBL患者后续治疗的新靶标。本研究结果还显示，两组患者治疗期间不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示利伐沙班具有较高的安全性。

综上所述，利伐沙班联合双导丝边支保护技术可有效降低CBL患者支架植入术后边支狭窄率及边支闭塞发生风险，减轻血管内皮损伤，降低血栓形成风险，改善患者心功能及生活质量，且未增加药物不良反应发生风险。但本研究为单中心研究，样本量较小，且观察时间较短，所得结论仍有待进一步研究证实。

作者贡献：王海涛、王彬进行文章的构思与设计，负责撰写、修订论文，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；王海涛、马翠进行研究的实施与可行性分析，结果分析与解释；马翠、王彬进行数据收集、整理、分析。

本文无利益冲突。