范时洋，曾忠友，宋永兴，俞 伟，吴宏飞

髌骨骨折约占全身骨折的1.65%，为了保持伸膝装置完整，避免畸形愈合出现创伤性关节炎，往往需要手术来解剖复位髌骨关节面[1]。目前临床上髌骨骨折的治疗方法较多，包括髌骨扎、髌骨环、空心螺钉、张力带克氏针、钛针钛缆等内固定。2019年7月～2020年7月，我科采用带孔钛针钛缆内固定治疗40例髌骨骨折患者，疗效较好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料排除有手术禁忌证及影响骨折愈合的基础疾病史。本组40例，男16例，女24例，年龄18～73岁。受伤原因：交通事故伤25例，高处坠落伤3例，跌倒伤12例。均为闭合骨折。左侧23例，右侧17例。骨折Rockwood 分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型15例，Ⅳ型8例。受伤至手术时间12～72 h。

1.2 手术方法腰麻。患者平卧位，大腿根部上止血带，做患肢膝关节正中切口长约6 cm，逐层切开皮肤、皮下及筋膜，显露髌骨骨折端。清理骨折端淤血块，尽量减少深筋膜的剥离，伸直膝关节并将远、近端骨折块复位，2把复位钳临时固定，选择2枚合适长度的带孔钛针，根据骨折位置从小骨折块端向大骨折块端贯穿固定，钛针远端穿出髌骨骨面约5 mm。C臂机透视见骨折复位满意，将钛缆依次穿过钛针针尾针孔，经股四头肌部分绕钛针远端，并采用8字交叉法在髌骨表面穿过钛缆扣拉紧固定，然后紧贴骨面将锁扣放置于对膝关节活动影响最小的位置，能被软组织覆盖，压紧锁扣，剪断多余钛缆。再次C臂机透视见骨折复位及固定良好后，生理盐水冲洗，仔细止血，逐层缝合，加压包扎。

1.3 术后处理下肢垫高，保持膝关节屈曲 10°～20°位。常规给予抗生素48 h预防感染。待麻醉作用消失后鼓励患者行足背伸、股四头肌收缩锻炼预防血栓。术后2 d双拐辅助下下床适当活动。术后4周逐渐部分负重活动，并进行膝关节屈伸活动。术后3个月加强膝关节屈伸运动。

1.4 观察指标及疗效评价记录手术情况、并发症发生情况及关节活动度，按照Bostman髌骨骨折疗效评定标准评价疗效。

2 结果

手术时间30～60 min，术中出血量 25～60 ml。患者均获得随访，时间12～24个月。切口均一期愈合，未发生切口感染、内固定松动及断裂、骨折分离等并发症，未出现排斥反应。术后3个月骨折均达到骨性愈合，患者膝关节疼痛缓解。1例术后3个月膝关节活动受限，屈曲90°,伸直0°，加强功能锻炼，末次随访时仍未见好转；其余39例膝关节活动度正常，屈曲130°，伸直0°。术后6个月按照 Bostman髌骨骨折疗效评定标准评价疗效：优 36 例 ，良3例，差1例，优良率为97.5%。

典型病例见图1～5。

图1 患者，女，53岁，左侧髌骨骨折，采用带孔钛针钛缆内固定治疗 A.术前X线片,显示髌骨下极骨折；B.术后2 d X线片，显示骨折对位对线良好，内固定在位，位置可；C.术后1个月X线片，显示内固定在位，无松动、断裂，位置佳；D.术后1年X线片，显示骨折已愈合，内固定在位，无松动、断裂 图2 患者，女，55岁，右侧髌骨骨折，采用带孔钛针钛缆内固定治疗 A.术前X线片,显示髌骨骨折，断端移位明显；B.术后2 d X线片，显示骨折对位对线良好，内固定在位，位置佳；C.术后1个月X线片，显示内固定在位，位置佳；D.术后1年X线片，显示骨折已愈合，内固定在位，无松动、断裂 图3 患者，女，56岁，左侧髌骨骨折，采用带孔钛针钛缆内固定治疗 A.术前X线片,显示髌骨粉碎性骨折，断端移位明显；B.术后2 d X线片，显示骨折对位对线良好，内固定在位，位置可；C.术后1个月X线片,显示内固定在位，位置佳；D.术后1年X线片,显示骨折已愈合，内固定在位，无松动、断裂

图4 患者，男，41岁，右侧髌骨骨折，采用带孔钛针钛缆治疗 A.术前X线片,显示髌骨骨折，断端移位明显；B.术后3 d X线片,显示骨折对位对线良好，内固定在位，位置佳；C.术后1年X线片,显示骨折已愈合，内固定在位，位置佳 图5 患者，女，54岁，左侧髌骨骨折，采用带孔钛针钛缆治疗 A.术前X线片,显示髌骨中段骨折，断端移位明显；B.术后2 d X线片,显示骨折对位对线良好，内固定在位，位置可；C.术后1个月X线片,显示内固定在位，无松动，位置佳；D.术后1年X线片,显示骨折已愈合，内固定在位，无松动、断裂

3 讨论

髌骨是人体内最大的籽骨，其在膝关节屈伸、维持膝关节稳定性中承担重要生物力学支点作用。对于髌骨骨折的治疗，要确保髌骨的完整、连续，力争使骨折解剖复位、关节面平滑，通过有效牢固固定，使膝关节可以早期活动，预防膝关节僵硬，最大程度地恢复膝关节功能。对于髌骨下极骨折，采用改良带线锚定内固定治疗也可取得满意的效果[2]。临床上最多见的内固定方式是克氏针钢丝张力带。但克氏针由于其本身属性，无法对骨折端加压，固定髌骨大块骨折时容易出现滑移、翻转、钢丝自针尾滑出等情况导致内固定失败。再加上钢丝在手术操作中需要扭转，尤其是钢丝收紧打结时，很容易刺激周围软组织，出现皮肤坏死、局部炎症反应或膝关节活动时疼痛不适，这在一定程度上限制了膝关节的早期活动。

带孔钛针钛缆中钛针为钛合金材料，具有良好的组织相容性。钛缆拥有足够的强度，其抗拉力强度、抗疲劳性及耐磨损能力均优于同直径钢丝，且钛缆不光滑，不易滑移、翻转。在收紧打结时可采用专用的钛缆收紧器精准控制环扎力量使钛缆保持适当的张力，利于骨折断端轴向加压作用，在膝关节屈曲过程中，前侧的钛缆张力带会更紧，骨折块不会分离，形成动态张力带。本组患者切口均一期愈合，未发生切口感染。术后3个月骨折均骨性愈合，术后6个月疗效优良率97.5%。1例屈曲活动受限，可能因其受伤之前有膝关节炎病史，术后对疼痛耐受性差，缺少锻炼，导致膝关节功能差。但是带孔钛针钛缆总体费用较克氏针、钢丝高，经济条件较差的患者在选择时还是需要慎重、综合考虑。

综上所述，采用带孔钛针钛缆内固定治疗髌骨骨折，术后无需外固定，患者可早期进行功能锻炼，安全性高，疗效较好。