蒋欣静 王高铃 张绍峰

摘要：医保支付方式是医保管理和深化医改的“牛鼻子”，当前医保支付改革进入“深水区”，国家医保局近日发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》推动医院加强运行管理和成本控制。在实践中，医疗机构需要做好强化组织保障，多部门联动规范监督管理，政策宣传，业务培训，规范疾病诊断、手术操作书写，医院DRG系统建设工作。在运营过程中依托临床路径对重点病组成本控制，形成病案首页三级质控模式，规范药品、耗材使用，医院病组分类管理，建立基于DRG+RBRBVS的新绩效模式。

关键词：DRG临床路径医保支付成本

【中图分类号】 R197.3 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）07--02

Abstract：The medical insurance payment method is the”bull nose”of medical insurance management and deepening medical reform.The current medical insurance payment reform has entered a”deep water area”.The National Medical Insurance Administration recently issued the”Notice on Printing and Distributing the Three-Year Action Plan for the Reform of DRG/DIP Payment Methods”to promote hospitals to strengthen operation management.and cost control.In practice，medical institutions need to do a good job in strengthening organizational security，multi-departmental linkage to standardize supervision and management，policy publicity，business training，standardizing disease diagnosis，surgical operation writing，and constructing hospital DRG system.In the operation process，hospitals should rely on the clinical path to control the cost of key patient groups，form a three-level quality control model on the first page of medical records，standardize the use of drugs and consumables，classify management of hospital patient groups，and establish a new performance model based on DRG+RBRBVS.

Key words：DRG clinical pathway Medicare payment cost

一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，医保根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务、医用耗材承担需要支付的部分。这种医保支付方式符合过去我国医药卫生体制的实际情况，随着时代的发展，人民群众看病就医的刚性需求被逐渐释放，这种支付方式滋生了过度医疗行为。既浪费医疗资源，还让群众、医保基金多付钱。推进医保支付方式改革势在必行。国家医保局近日发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，从顶层设计层面规定了DRG/DIP实施的路线图和时间表，吹响了改革的“号角”，医保支付方式改革驶入“快车道”，将进一步规范医务人员行为，优化收支结构，全面、系统、关联性的评价医院质、量、效、收入、结构（成本）和安全间的动态变化。但在实际操作中，还需进一步细化、完善，以促进医疗机构真正提供高性价比的医疗服务。

一、DRG支付改革制度给医院带来的影响

1. 对病案首页的影响

病案首页是DRG分组的数据来源。病案首页的编写会影响医保结算工作。如果患者的病案首页填的不完整或填写不规范会对分组、CMI值甚至最终医保支付都造成影响。比如患者在长期医嘱和费用中有依帕司他胶囊，患者疑似患有“糖尿病神经病变”等疾病，但在病史中未填写。因此要求每个科主任、学科乃至医院对病案首页的质量要加以重视。病案首页的完整性、规范性关乎绩效评估，医院、学科的CMI评分以及未来的医保赔付。

2. 评价模式的影响

DRG支付改革制度后医院医保基金的拨付、来年医保额度的测算都离不开CMI等质量指标的测评。DRG支付制度改革后收治患者的难易度范围及治疗时间、费用效率替代了原有的收入、出入院人次的考核指标。既往对医院的评价会纳入出院人次、专业技能、科研与口碑、平均住院日、次均费用、药耗比等指标[1]。医院管理者更加关注院内所有学科、所有患者的总权重高低;DRG组数对目前病种组数的覆盖率;反映学科能否接诊疑难重症患者的CMI系数高低;费用消耗指数;时间消耗指数;低风险死亡率[2]。

3. 工作思路变化

DRG支付方式改革后，医院收入=总权重乘以费率，DRG付费采用“大包干”形式，患者费用不再是医院的“收入”，而是“支出”，不同的诊疗方法，医保结算不同，医院应建立现代医院管理制度，以提升医疗服务水平，提升就医资源的利用效率和提升成本控制力为核心。医院运行模式从粗放运行转向精细化运行，基于现代管理理念和工具管理医院、科室、诊疗组、医生及诊疗行为。医院资源配置从物质要素配置转向人才技术要素配置，把醫院资源配置重点从硬件规模建设转向人力技术质量提升，调动人的积极性、主动性创造性、技术的先进性、系统性和便捷性。通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效，以临床路径为抓手提高医疗服务质量[3]。

二、医院前期的准备工作

1. 强化组织保障

DRG虽是医保的工作，由分管院长负责，但是具体工作中涉及医务、护理、医保、病案、信息、财务等，是一把手工作。建立党委书记、院长为主的工作专班，分管院长积极抓，主要职能部门协助。病案方面主要涉及病案上传效率，上报异常更改，编码准确;医保作为牵头部门要积极宣传培训DRG政策，持续优化DRG结算流程、积极参与运营管理、加强同经办沟通合作;信息主要起保障作用，涉及到接口对接，病案上传，费用分析，数据上传;财务主要进行成本控制，各种费用构成比及各种财务报表，清单报表均要统一、规范及完整。对于负责医疗口的医务处、护理部主要进行质量控制，包括病案质量，病案归口速度，临床路径的应用。

3. 多部门联动规范监督管理

多部门协同，强化日常监督管理，定期召开DRG付费工作专题讨论会及运行分析例会。出台医院医保服务质量监督标准、DRG付费国家试点工作考核实施方案等一系列规范化监督管理标准，及时修订DRG相关业务流程及奖惩制度。完善医院运行管理机制，建立适应DRG付费制度改革的科学评价机制[4]。对临床科室DRG付费运行情况进行考核，定期对监督考核发现的问题与结果通过《医疗质量与医疗安全管理通报》《医保管理简报》等形式通报全院，制定整改措施，限期完成整改。使有限的医保基金有限的医疗资源能够达到最大的量值以满足更多患者的医疗服务需求。为实现DRG付费科学化、精细化、规范化保驾护航，保障患者权益及基金安全有效使用，确保DRG改革取得实效。

4. 政策宣传，业务培训

虽然DRG已经试点十余年，但是仍有临床一线的医生、护士等工作人员不清楚DRG是什么，应该怎么做符合要求。这就需要把政策及政策核心宣传到位。将学习培训视为DRG付费方式改革成败的关键，积极组织全院干部、职工参加院内学习培训，派遣专家、业务骨干外出取经学习考察交流，重点培训。学习DRG付费改革工作相关政策、病案质量规范，医院规范化管理等相关指示。同时医保部门要到临床科室进行政策宣传与培训，使得科主任、医疗组长、一线住院医生等都要熟悉DRG实施的根本内容、关键点及质量控制点。开展相应的多种形式的业务培训，通过微信宣传、院级培训、科室培训使得DRG付费政策深入人心。医保、信息部门提供DRG数据临床科室实时查询，完善科室反馈内容，除盈亏及病历信息外增加同类型医疗机构数据比较，定期汇总临床科室反映的DRG分组规则等方向的问题，向上级部门反馈。

5. 规范疾病诊断、手术操作书写

实行DRG医院要有良好的数据基础。正确的DRG分组需要正确的编码、规范的病案首页。临床医生更习惯临床术语使用（参考多部门协作），因此要规范疾病诊断、手术操作书写。ICD涉及到疾病诊断有2万多条，不利于更精准的实现编码与主诊断的明确。医保部门组织涉及到的相关科室多次讨论精简确定诊断字典。病案统计人员后台匹配进行ICD编码。医生写病历时直接“模糊查询”（拼音模糊、医学关键词模糊）输入ICD诊断。大大提高ICD诊断使用率。推进诊断及手术操作名称标准化，夯实病案首页基础数据质量，对照国家卫健委2020年新颁发的《常用临床医学名词》标准，根据国家四级手术目录、省级手术目录及本院现行手术手术目录对“建议字典库”进行手术分级标注，下发临床科室，对“建议字典库”进行手术名称和手术分级审定和标注，最终形成本院的疾病诊断与手术操作字典库。

6. 医院DRG系统建设

信息管理科（病案管理科）加强病案信息化建设，建立院内围绕DRG结算的数据信息共享平台，完成医保基础数据的采集和统计，深挖隐形数据信息，逐步上线事中管理和智能审核功能。汇总院内就诊信息各类平台系统信息—HQMS、His，手麻系统等，对接医院医保结算清单系统，按照医保结算清单要求提取患者基本信息，门特病历、住院诊疗信息、医疗收费信息等数据，转换编码，自动生成上传文件包。院内医保结算系统应提供结算清单审核、修改功能，提供上报错误数据修改，重新上传功能，提供住院结算清单上报文件与病案出院数据核对功能，确保所有病案数据及时上传至医保局。

三、医院运营管理

形成病案首页三级质控模式

病案首页是DRG付费的数据参考依据，直接影响到DRG分组、能否成功入组以及医保付费。医院要高度重视病案首页的质控，严格按照要求建立质控规则，强化监督指导，从数据的完整性、合理性、逻辑性几个方面进行质量，确保病案首页质量[5]。成立由临床科室及病案室组成的病案编码专管员队伍，形成病案首页三级质控模式。首先医生填写病案首页与实时首页内容质控，在病案首页填写完成后点击保存按钮后，调用小程序进行首页质控，将发现的发现发送提醒给医生，同时进行DRG预分组;其次编码员进行编码、内容质控，进行DRG模拟分组，提示时间、费用偏离度;最后院级质控，依托DRG系统自动筛查问题，质控环节从抽查变为信息化自动点评。保证临床“写的准”、病案“编的对”、财务“费用准”信息“传的全”，最终确保医保计算清单上传项目填写完整、规范，准确反映患者诊疗、医疗收费等信息，提升付费改革效率。

依托臨床路径的重点病组成本控制

确定重点科室及病组，对入组集中的科室选取科室DRG组总金额占比排名80%的DRG组作为重点病组，对入组分散的科室选取本科室DRG组总金额占比排名前50%DRG组作为重点病组。确定重点病种，根据病种的风险点修订临床路径，进行绩效考核。对重点DRG组多维度指标比较分析：资源消耗（次均费用、费用结构水平、费用消耗指数、权重、每权重次均费用）;时间消耗指数（平均住院日）;费用构成（药耗比、每权重药耗费用）。通过按病种标杆值比较，绘制病组内盈余病例、亏损病例拓扑图找到医技护、药耗费用的差异及深层次原因，从而进行干预，进行成本控制。

3、规范药品、耗材使用

借助信息化手段前置处方医嘱审核，临床药师后台同时响应，减少处方问题，提高处方合格率。动态监测药品使用，通过处方点评、要放进小数据、BI系统、医保监测等多种途径收集药品总金额、医生处方量、单次处方金额等多种数据察觉异常波动信号，对异常信号背后的医嘱和处方行为分析，采取门诊、临床药师问题处方干预、抗菌药物管理小组行政干预、医保通告等针对性措施。利用信息系统联动开展新的耗材管理模式，医院多部门联动开展相关技术评估、准入管控，加大可选择使用耗材监管力度。上线医用耗材精细化管理系统，对高值耗材结合UDI实现从生产到运输使用全周期追溯，实施动态查看科室低值耗材消耗情况，对经销商资质管理和采购协同管理，动态查询科室非收费耗材库存变动及使用情况，进而对耗材进行经济分析与管控，实现对科室病种、医疗组乃至医生的可视化对比。对单价过高耗材实施预算管理，每月盘点及时警告，加强与临床科主任沟通、约谈，将科室耗材管理纳入科主任年终测评。

4、医院病组分类管理

DRG项目组根据点数、病例总数、金额总数、有效收入比例和金额、病组盈亏金额、手术分级、学科发展等标准给出可数病组的初设设定，临床科主任首次确认，DRG项目组再次确认，临床科主任再次确认，将初步设定方案上报院领导初次审批，DRG项目组结合数据再次分析，把分组数据提交给临床科主任第三次确认，DRG项目组审批后再次上报院领导第二次审批，最终确定战略病组、优势病组、竞争病组、基层病组。对于高权重、高病例数占比的战略病组可以战略性亏损，支持发展重点学科。对于高权重、中低病例数占比的优势病组鼓励发展，可略亏，争取盈亏平衡。对中权重、高病例数占比竞争病组严格成本管控以确保盈利。对于低权重、中低病例数占比的基层病组严格控制成本确保盈利，通过分诊疗进行医共体建设。

5、建立基于DRG+RBRBVS的新绩效模式

绩效管理是医院价值分配的基础，DRG医保支付方式改革对医院绩效管理提出了新要求，要彻底改变以科室收减支结余提成的分配模式，建立基于DRG+RBRBVS的新绩效模式，以诊疗结果为导向的考核体系明确小处方与大健康的辩证关系，医疗服务效果、服务成本、与绩效的直接关系，患者/员工满意度与绩效因果关系，可持续发展、综合效益与绩效的逻辑关系。从医疗质量、运营效率、病案管理三大维度建立以医疗质量、医疗服务效率、医疗服务能力、盈亏、医疗费用结构、结算清单、病案编码七要素为核心的绩效分配体系。在医院内部建立一套与医院发展战略相匹配体现医务人员劳动价值的分配体系。通过新的绩效管理模式实现岗位能级评定，体现岗位价值，实现医务人员能力与岗位相对应;实现绩效待遇与医疗服务数量、质量、技术难度等挂钩，体现人员劳动技术价值;实现与岗位技能、工作效率、服务质量、成本控制相结合的综合绩效考核。通过科学、搞笑的使用绩效杠杆，撬动各方利益，既让医务人员有积极性，让科室发展和学科变强，提升医患满意度，使医院进步。

参考文献：

杨帆.DRGs在我院消化内科绩效评价中的应用[J].中国医疗管理科学，2020，10（1）：23-25.

杨业春.基于DRGs的专科医疗机构绩效评价指标浅析[J].现代医院管理，2018，16（5）：25-278.

李开丽.医院评审中财务管理的评审要点[J].科学咨询，2018，10：21.

邹芳.建立病案首页数据质量量化体系的探讨[J].中国医院统计，2016，5：395-396.

李玉婷，李江凤，黄华峰等.六盘水市DRG付费方式改革的探索与实践[J].中國医疗保险，2020，9：52-55.