谢宝林　邱春云　麦灿　陈品伟

【摘要】 目的：探讨氨甲环酸联合全膝关节置换术（TKA）治疗膝关节骨性关节炎（KOA）的临床效果。方法：选取2019年8月-2021年5月阳春市中医院收治的80例接受手术治疗的KOA患者，将其随机分为研究组（40例）与对照组（40例）。对照组接受常规TKA手术治疗，研究组接受TKA联合氨甲环酸治疗。对比两组手术相关指标、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）、Fugl-Meyer评定量表（FMA）评分及并发症发生情况。结果：研究组术后引流量、术中出血量均少于对照组，术后住院时间短于对照组（P<0.05）;術前，两组TNF-α、CRP水平及FMA-下肢评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后7 d，研究组TNF-α、CRP均低于对照组（P<0.05），术后3个月，研究组FMA-下肢评分高于对照组（P<0.05）。术后1、2、48 h，两组的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后3、24 h，研究组的VAS评分均低于对照组（P<0.05）;术后3个月研究组并发症发生率为5.00%，低于对照组的20.00%（P<0.05）。结论：氨甲环酸联合TKA手术治疗KOA的效果确切，不仅可以有效减少患者术中出血量、缩短患者住院时间，还能降低患者术后感染风险及疼痛感，促进患者运动功能的恢复。

【关键词】 膝关节骨性关节炎 运动功能 氨甲环酸 全膝关节置换术 术中出血量

Clinical Value of Tranexamic Acid Combined with Total Knee Arthroplasty in the Treatment of Knee Osteoarthritis/XIE Baolin， QIU Chunyun， MAI Can， CHEN Pinwei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： -112

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of Tranexamic Acid combined with total knee arthroplasty （TKA） in the treatment of knee osteoarthritis （KOA）. Method： A total of 80 patients with KOA who received surgical treatment in Yangchun Hospital of Traditional Chinese Medicine from August 2019 to May 2021 were randomly divided into study group （40 cases） and control group （40 cases）. The control group received conventional TKA surgical treatment， and the study group received TKA combined with Tranexamic Acid. The operation related indexes， pain visual analogue scale （VAS） score， tumor necrosis factorα （TNF-α）， C-reactive protein （CRP）， Fugl-Meyer rating scale （FMA） score and complications were compared between the two groups. Result： The postoperative drainage volume and intraoperative blood loss in the study group were less than those in the control group， and the postoperative hospital stay was shorter than that in the control group （P<0.05）; there were no significant differences in the levels of TNF-α and CRP， the scores of FMA-lower limbs between the two groups before operation （P>0.05）， 7 d after operation， the TNF-α and CRP in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）， 3 months after operation， the FMA-lower limb score of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in VAS score between the two groups at 1， 2 and 48 h after operation （P>0.05）， the VAS scores of the study group were lower than those of the control group at 3 and 24 h after operation （P<0.05）; 3 months after operation， the incidence of complications in the study group was 5.00%， which was lower than 20.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Tranexamic Acid combined with TKA is effective in the treatment of KOA， it can not only effectively reduce the intraoperative blood loss and shorten the hospital stay， but also reduce the risk of postoperative infection and pain， and promote the recovery of motor function.

[Key words] Knee osteoarthritis Motor function Tranexamic Acid Total knee arthroplasty Intraoperative bleeding

First-author’s address： Yangchun Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Yangchun 529600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.027

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种在关节创伤或劳损基础上发展而来的渐进性、退行性膝关节病理炎症疾病[1]。目前临床治疗KOA主要以改善局部血液循环、减轻关节粘连及抗炎为主要原则，其中全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）在KOA的治疗中应用广泛，通过人工膝关节置换患者病变关节可有效改善膝部疼痛等症状[2]。但一方面由于TKA手术易造成患者静脉损伤，对患者凝血功能具有一定影响，另一方面受人工关节材质、组织手术损伤等的影响，患者术中出血量大、术后愈合不良、假体松动等不良事件亦较为常见[3]。氨甲环酸是一种具有良好止血作用的促凝血药物，其主要通过抑制人体纤维蛋白溶解状态从而起到止血作用，有研究显示其还具有良好的变态免疫抑制及抗炎作用，通过TKA术中膝关节腔内直接注射可有效减少患者出血量，提高预后质量[4]。目前临床关于TKA手术联合氨甲环酸治疗KOA的研究较少，其对手术相关指标、运动功能的影响尚不明确，本研究基于此展开分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月-2021年5月阳春市中医院收治的80例接受手术治疗的KOA患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合《膝关节和髋关节骨关节炎指南》中KOA诊断标准[5];（2）存在软骨结构性损伤，解剖学结构发生明显改变，经绝对休息后症状改善不明显，须接受手术治疗;（3）经体格检查、CT、超声检查且资料完整;（4）首次接受膝关节手术;（5）生命体征稳定，神志清醒。排除标准：（1）其他部位关节/骨损伤;（2）其他部位急慢性感染;（3）严重循环功能异常;（4）急慢性骨髓病变;（5）屈肌功能障碍;（6）存在严重精神或心理疾病，遵医性差;（7）神经性关节炎;（8）因任何原因导致的研究中断。所有患者均为单侧手术，采用随机数字表法将患者分为研究组（40例）与对照组（40例）。本研究经阳春市中医院伦理委员会批准。患者知情且自愿参与本研究。

1.2 方法 两组患者均接受TKA手术治疗，研究组患者在TKA术中联合氨甲环酸治疗，除氨甲环酸使用与否差异，其余治护措施均完全相同。（1）对照组：采用气囊式止血带（压力设置270～290 mmHg）进行下肢止血，全身麻醉或椎管内麻醉，满意后先对患者的血管、神经做骨性标记，以便于制订手术方案，而后对照组患者持续注射250 mL等渗0.9%氯化钠注射液以作入路准备，采用髌前正中切口入路，常规游离皮下组织后切开关节囊，剔除膝关节纤维肉芽、坏死组织等异常组织，外翻髌骨视野暴露后切除半月板与交叉韧带，依次定位并冲洗股骨、胫骨并截骨，而后置换膝关节假体（生产厂家：北京春立正达公司）并以骨水泥固定，关节囊缝合前于关节囊周围注射100 mL“鸡尾酒复合液”，即：150 mg罗哌卡因（生产厂家：广东华润顺峰药业有限公司，批准文号：国药准字H20050325，规格：75 mg/支）+40 mg甲泼尼龙（生产厂家：国药集团容生制药有限公司，批准文号：国药准字H20010098，规格：500 mg）+0.5 mg肾上腺素（生产厂家：北京双鹤药业股份有限公司，批准文号：国药准字H11021685，规格：1 mL∶1 mg），以C型臂X光机（生产厂家：山东铭泰医疗设备集团有限公司，型号：A0046）观察效果，满意后缝合关节囊并松开止血带，常规留置引流管，通过引流管向关节腔内注射50 mL 0.9%氯化钠溶液以作空白对照，缝合包扎。（2）研究组：患者麻醉、止血、术前准备均与对照组相同，入路前持续注射250 mL等渗0.9%氯化钠注射液+1 g氨甲环酸（生产厂家：瑞阳制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20040695，规格：0.5 g/支）以作入路及初步止血準备，假体置换结束缝合关节囊前除向关节囊周围注射100 mL“鸡尾酒复合液”外，另注射1.5 g氨甲环酸，关节囊缝合后通过引流管向关节腔内注射50 mL 0.9%氯化钠溶液+3.0 g氨甲环酸，后续操作均与对照组完全相同。两组患者术后均给予常规抗感染、镇痛治疗及康复指导，术后随访观察3个月。

1.3 观察指标及评价指标 （1）手术指标。对比两组患者术后引流量、术中出血量、术后住院时间。（2）术后疼痛感。分别于患者术后1、2、3、24、48 h采用视觉疼痛模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者术后主观疼痛感，该量表总分10分，分值越高提示主观疼痛越剧烈[6]。（3）炎症指标。术前与术后7 d采集患者外周空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），采用免疫比浊法检测C反应蛋白（C reactive protein，CRP），试剂由青岛汉唐生物科技公司生产。（4）运动功能。术前与术后3个月采用Fugl-Meyer评定量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）评估患者运动功能，该量表包含上肢（66分）与下肢（34分）两个分量表，研究选取下肢量表进行评定，分值越高提示运动功能越强[7]。（5）术后并发症发生情况。对比两组术后3个月内假体松动、愈合不良（创面表面未完全愈合或创面基底仍留有空隙）、静脉损伤、静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）等并发症。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0进行数据统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，多组数据比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比 两组性别、年龄、体重指数、发病至就诊时间及KOA X线分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组手术相关指标对比 研究组术后引流量、术中出血量均少于对照组，术后住院时间短于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后各时间VAS评分对比 术后1、2、48 h，两组VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3、24 h，研究组VAS评分均低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 两组手术前后炎症指标对比 术前，两组TNF-α、CRP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，两组各指标均较术前有所升高，但研究组TNF-α、CRP均低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5 两组术后并发症发生情况对比 研究组术后3个月并发症发生率为5.00%，低于对照组的20.00%（字2=4.114，P=0.043），见表5。

2.6 两组手术前后运动功能对比 术前，两组FMA-下肢评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，两组评分均较术前有所提高（P<0.05），研究组FMA-下肢评分高于对照组（P<0.05）。见表6。

3 讨论

KOA患者多表现为膝部疼痛、关节活动受限、膝部麻木等症状，其多发于中老年及肥胖人群，患者临床症状轻重与天气及时间存在明显相关性，夜间、天凉时患者膝部疼痛感会明显加剧，严重影响患者日常生活[8-9]。关节软骨退变是KOA的主要特征，临床研究认为，关节内局限性炎症、软骨基质代谢紊乱等多因素共同作用导致的膝关节功能受损是引发KOA的主要原因[10]。膝关节作为人体最主要的承重关节之一，其承担了人体大部分重量，因此膝关节在日常生活中易发生关节损伤，而过劳、外伤等导致的关节慢性损伤是导致膝关节退行性病变的主要影响因素，也是引发KOA的主要原因[11]。目前临床治疗KOA主要根据患者病情进行综合选择，对于病情较轻的患者主张药物保守治疗，而对于中、重度患者则主要以TKA手术为主，可有效改善患者临床症状，提高患者生活质量及预后水平[12-13]。但手术不仅会增加患者疼痛感，而且膝关节假体置换后易因变态免疫反应而增加患者术后假体松动、愈合不良等不良事件发生风险，因此临床常采用“鸡尾酒复合液”进行免疫抑制及镇痛，但难以降低患者手术出血风险，存在一定局限性[14]。基于此，本研究探讨氨甲环酸联合TKA手术治疗KOA的临床价值。

感染是骨科患者术后常见症状，因此术后感染率是评价手术安全性的重要指标，感染患者临床可表现为血清炎症因子表达异常，TNF-α、CRP等细胞因子均参与了人体炎症反应，若机体存在急慢性炎症均可导致这两种细胞因子在血液中表达水平的上升[15-16]。本研究结果显示，术后7 d，两组的TNF-α、CRP均较术前有所升高，但研究组炎症因子水平均低于对照组，与骆雷锋等[17]的研究基本一致，一方面证实了手术可增加患者感染风险，另一方面也表明联合氨甲环酸进行TKA手术可有效降低患者术后感染风险，这主要是由于氨甲环酸可通过抑制引起机体炎症病变的激肽表达从而起到抗炎作用。此外，疼痛感也是评价手术安全性重要指标，本研究结果显示，术后2、3、24、48 h，两组VAS评分较术后1 h均有所升高，这是由于麻醉药物作用效果较弱导致的疼痛加剧，而术后3、24 h，研究组的VAS评分均低于对照组，与王金良等[18]的研究相似，表明联合氨甲环酸进行TKA手术可减轻患者术后疼痛感，这是因为氨甲环酸具有良好抗炎与变态免疫反应抑制作用，减轻了免疫系统对患者假体的排异反应，使得术后疼痛感降低。最后，本研究结果还显示，研究组术中出血量少于对照组，术后3个月FMA-下肢评分高于对照组，与王望任等[19]的研究结果基本一致，表明联合氨甲环酸进行TKA手术可减少患者手术出血量，促进患者术后运动功能的康复。

综上所述，氨甲环酸联合TKA手术治疗KOA的效果确切，不仅可以有效减少患者术中出血量、缩短患者住院时间，還能降低患者术后感染风险及疼痛感，促进患者运动功能的恢复，具有较高的临床推广应用价值。

参考文献

[1]顾新丰，郑昱新，钱齐荣.全膝关节置换术治疗膝骨关节炎合并固定性髌骨脱位[J].临床骨科杂志，2020，23（2）：115-117.

[2] CHEN Hongbo，ZHENG Xiaoyan，HUANG Hongjie，et al.The effects of a home-based exercise intervention on elderly patients with knee osteoarthritis： a quasi-experimental study[J].BMC Musculoskeletal Disorders，2020，20（1）：160-164.

[3]杨兴尧，赵文，林炎水.地塞米松联合鸡尾酒疗法运用于全髋关节置换术中的疗效分析[J].成都医学院学报，2019，14（5）：82-86.

[4]潘定权.氨甲环酸联合屈髋屈膝对单侧全膝关节置换围手术期出血的影响[J].中国骨伤，2019，32（8）：759-764.

[5] SWEZEY R L.Comment on the American College of Rheumatology guidelines for osteoarthritis of the knee and hip[J].Arthritis & Rheumatology，2014，39（12）：2083.

[6] YE W，HACKETT S，VANDEVELDE C，et al.Comparing the visual analogue scale （VAS） and the numerical rating scale （NRS） in patient reported outcomes in psoriatic arthritis[J].The Journal of Rheumatology， 2020，26（9）：53-56.

[7] HERNÁNDEZ E D，FORERO S M，GALEANO C P，et al.

Intra-and interrater reliability of Fugl-Meyer Assessment of Lower Extremity early after stroke[J].Brazilian Journal of Physical Therapy，2021，25（6）：709-718.

[8]吴宗方，秦江辉，蒋青，等.膝关节骨关节炎患者行单侧膝关节置换术后对侧膝关节力线的变化[J].实用骨科杂志，2019，25（2）：117-122.

[9]刘云可，李杨，田华.3D打印截骨导板辅助全膝关节置换术治疗重度膝骨性关节炎的近期疗效及对围术期失血量的影响[J].中华实用诊断与治疗杂志，2020，34（5）：26-29.

[10]郑越生，何炜，赖业孟.全膝关节置换术与单髁置换术治疗膝单间室骨性关节炎疗效比较[J].海南医学，2019，30（9）：1117-1119.

[11]袁义，章海均，张波，等.早期间断夹闭引流管对全膝关节置换术后出血量影响的病例对照研究[J].中国骨伤，2019，32（1）：60-63.

[12] CHOU S，SHIH C.Efficacy of different platelet-rich plasma injections in the treatment of mild-moderate knee osteoarthritis：A systematic review and meta-analysis[J].International Journal of Clinical Practice，2021，75（6）：135-137.

[13]王上增，张英杰，李基威.单髁与全膝关节置换术在双膝骨关节炎患者中的应用研究[J].中国修复重建外科杂志，2020，34（12）：79-84.

[14] GU W，SHI Z，SONG G，et al.MicroRNA-199-3p up-regulation enhances chondrocyte proliferation and inhibits apoptosis in knee osteoarthritis via DNMT3A repression[J].Inflammation Research，2021，70（2）：171-182.

[15]郭东昇，刘宇博，陈广祥，等.加速康复外科模式下全膝关节置换术中“鸡尾酒”复合液不同使用方案的疗效分析[J].中华全科医学，2020，18（5）：26-28.

[16] WEI B，ZHANG Y，TANG L，et al.Protective effects of quercetin against inflammation and oxidative stress in a rabbit model of knee osteoarthritis[J].Drug Dev Res，2019，80（3）：360-367.

[17]骆雷锋，刘照树，梁鸿志，等.全膝人工关节置换氨甲环酸静脉局部联合应用的效果[J].中国矫形外科杂志，2019，27（7）：587-591.

[18]王金良，李哲，骆晓飞，等.氨甲环酸对初次全膝关节置换术后引流管拔除时机的影响[J].中华骨科杂志，2020，40（10）：635-643.

[19]王望任，石俊俊，黃凌岸，等.全髋关节置换术中静滴氨甲环酸联合置换后放置或不放置引流管的对比[J].中国组织工程研究，2020，24（30）：4789-4794.

（收稿日期：2021-11-17）

基金项目：广东省中医药管理局项目（20202244）

①广东省阳春市中医院 广东 阳春 529600

通信作者：谢宝林