林海燕 陈清 陈淑芬 黄乐听

美国癌症学会“2018年全球癌症统计数据”报告显示，我国癌症新发患者例数占据全球癌症新发病例数的20%以上［1］，其中晚期患者占比60%～70%，患者五年内生存率＜30%［2］。恶性肿瘤晚期会呈现出恶病质、失眠、癌痛等症状，严重摧残患者的生理和心理健康，其生活质量普遍不高［3］。近年来，五行音乐疗法在临床上的应用越来越广泛，音乐电针疗法与音乐电针联合中医五行音乐疗法比较发现，中医五行音乐干预改善恶性肿瘤患者抑郁症状的效果较好［4］。穴位按摩是以中医理论为基础，通过手法对穴位施加刺激，间接刺激经络，同时经由经络的循行来保障经脉气血流畅，阴阳得以平衡，即神有所主、心神得安［5］。相关研究证实，音乐疗法联合穴位按摩可以提高患者的睡眠质量及生命质量［6］。温州医科大学附属第二医院作为华东地区唯一一家率先开展安宁疗护病房的医院，以维护患者最佳的生命品质为核心，推行中医穴位指压操结合中医五行音乐疗法，旨在改善肿瘤晚期患者症状，同时也为形成安宁疗护病房创新型服务提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1月至2020年1月温州医科大学附属第二医院血液肿瘤科收治的晚期肿瘤患者240例。（1）纳入标准：① 经病理学和/或细胞学检查，符合《新编常见恶性肿瘤诊治规范》［7］中的诊断标准； ②TNM分期为Ⅳ期，依据国际抗癌联盟（UICC）2002年修改版［8］；③符合Zung抑郁自评量表（SDS）［9］、Zung焦虑自评量表（SAS）［9］1～4级评分标准；④文化水平在小学以上，意识清醒，沟通正常，同时自愿且配合参与本次研究。（2）排除标准为：① 既往有严重精神疾病史；②认知功能减退，身体状况极差，不能完成或接受自我测评。按照随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组各120例，在研究过程中由于预料之外的病情急剧恶化、转院、中途拒绝研究等原因，最终观察组纳入103例，对照组97例。两组的一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组的一般资料比较

1.2 干预方法 （1）对照组：给予常规治疗及常规安宁疗护护理。入院时主动介绍本科室环境，降低陌生感。详细评估分析患者的病情，给予针对性的治疗措施及健康教育，告知患者化疗过程中可能出现的毒副反应并给予相应措施，告知日常注意事项，对患者进行鼓励和劝慰，指导患者合理规划饮食，注意休息，维护好病房环境。（2）观察组：在对照组的基础上给予中医五行音乐疗法联合穴位指压操干预，两种疗法同时进行。五行音乐疗法治疗，首先参照 《恶性肿瘤中医诊疗指南》［10］对患者进行辨证，根据《黄帝内经》记载并结合五行、五志、五音和五脏相对应关系开具音乐处方，然后据此选择合适的音乐曲目进行播放，每次播放10 min，3次/d，分别于早上治疗前、下午治疗后及睡前播放。穴位按压操，通过食指和中指的指腹对百会穴、太阳穴、攒竹穴、四白穴、水沟穴、承浆穴、气户穴、渊腋穴进行按摩，每个穴位作用时间1 min，最后由双掌互拍小拇指外侧少泽穴、前谷穴、后溪穴及阳谷穴2 min，频率为40～60次/min，做4个循环，每日早晚各1次，以穴位有热、麻、酸、胀感为止，2周为一个疗程。该过程由中医师培训护理人员合格后担任指导员，指导员指导患者做正确穴位按压，之后由患者自行穴位按压运动。

1.3 观察指标 分别于干预前和干预后14 d，采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS）和疼痛数字评价量表（numerial rating scale，NRS）进行焦虑、抑郁倾向及疼痛程度测评。SAS量表以标准分50分作为焦虑状态的分界值，即50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑；SDS量表标准分53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，＞72分为重度抑郁；NRS评分中1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；分值越高则表示焦虑、抑郁倾向及疼痛程度越明显［11］。

1.4 统计学方法 采用SAS 9.4统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用卡方检验，有序多分类资料采用wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前两组患者的焦虑、抑郁倾向及疼痛程度比较 两组患者在接受干预前的SAS评分、SDS评分、NRS评分以及焦虑/抑郁倾向、疼痛程度比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。见表2。

表2 干预前两组患者的焦虑、抑郁倾向及疼痛程度比较

2.2 干预前后两组患者的SAS评分、SDS评分比较 干预后，观察组的SAS、SDS评分较干预前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组的SAS、SDS评分干预前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组间的SAS、SDS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后两组患者的SAS评分、SDS评分比较［分，（±s）］

表3 干预前后两组患者的SAS评分、SDS评分比较［分，（±s）］

注：*组内比较，#干预后组间比较

组别 时间 SAS评分 SDS评分观察组 干预前 62.39±10.53 62.69±16.20干预后 59.83±9.95 57.70±14.51 t值* 2.46 2.63 P值* 0.01 0.01对照组 干预前 62.28±10.35 63.16±16.02干预后 61.89±10.30 62.51±15.92 t值* 0.26 0.29 P值* 0.79 0.77 t值# 2.38 2.57 P值# 0.01 0.01

2.3 干预前后两组患者的疼痛程度NRS评分比较 干预后，观察组患者的轻/中度疼痛的疼痛程度NRS评分均较干预前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的轻/中度疼痛改善效果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 干预前后两组患者的疼痛程度NRS评分比较

3 讨论

恶性肿瘤晚期随着病情的发展，患者会出现失眠、癌痛、抑郁等症状，加上长期住院，使用化疗药、止痛药、促进睡眠等药物产生的副作用，使患者身心俱疲，生活质量极差［12］。安宁疗护是一种新的医疗服务模式，旨在通过姑息性方式向晚期癌症患者提供生理、心理、情感上的支持。目前，对于肿瘤患者的情绪管理多采用心理疏导、家庭支持、社会支持等方式［13］，通过中医方式从自身角度改善患者的情绪较为少见。音乐疗法是一种融合心理学及音乐的手段，国内多项研究证实，通过音乐干预可改善患者的睡眠质量、呼吸功能，对缓解患者的焦虑、抑郁情绪有着显著效果［14-15］。五行音乐疗法最早出自《黄帝内经》，是根据中医理论运用宫、商、角、徵、羽五种民族调式音乐和五行、五脏、五志的对应关系来调养身心、防治疾病一种辅助治疗方法［16-17］。

穴位按压操基于中医经络理论创编的，是祖国医学心理治疗的重要手段之一，但由于传统中医心理难以量化，近年来出现了将中医学与西方心理学相结合的情绪释放技术（emotional freedom technique，EFT），而穴位刺激是最核心的一环。EFT的理论基础是所有消极情绪都会阻碍身体能量流动，而对穴位的刺激能够改变身体的能力流动，从而消除消极情绪［18］。诸穴并用可以达到清热明目、祛邪散滞、平衡阴阳、调和气血、舒经活络、调整脏腑等作用，与中医辨证论治的准则相呼应。

该研究观察组患者在常规治疗及安宁疗护护理的基础上接受中医五行音乐疗法联合穴位指压操干预，干预后患者的焦虑、抑郁状态评分均低于同期对照组，中轻度、中度疼痛患者例数均少于同期对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.01），两组的中重度疼痛患者例数比较无统计学差异（P＞0.05），说明音乐疗法联合穴位指压操相较于常规干预可以更好地改善患者紧张、焦虑、抑郁情绪，对轻中度疼痛有明显改善效果，而对重度疼痛无明显改善效果。郭晓萍等［19］研究证实，穴位刺激可有效缓解中青年晚期肿瘤患者的心理痛苦及不良情绪。不过，操作者对穴位位置的把控和理解不一样，非医务工作者对穴位的了解更是少之又少，因此在推广这项穴位按压操时，需要向患者及其家属传达清楚，有效的把控穴位位置，可以使此方法的运用达到事半功倍的效果。五行音乐疗法结合穴位指压操作为一种替代疗法，可改善患者的紧张、焦虑、恐惧情绪，一定程度上可减轻患者的疼痛症状，也可促进睡眠，提高诊疗过程中对药物副作用的耐受力。在患者出院后的随访中，绝大多数患者对此方法表示肯定，并会在家中长期坚持。五行音乐疗法和穴位指压操的应用具有简单易行、操作安全、治疗有效、不良反应小、易被患者及家属接受等优点，在安宁疗护的推广中具有临床价值。