陶勇 谢垒 马一鸣 闫亮 朱健华 陈晟 徐刚

跟骨关节内骨折在临床上较为常见，治疗方法也较多，其中切开复位内固定应用的较为广泛，但术后发生切口裂开、切口皮缘坏死、切口感染等问题仍待克服［1］。通过回顾性分析2012年5月至2019年9月在绍兴第二医院骨科治疗的单侧闭合性跟骨关节内骨折患者83例，探讨小趾展肌肌瓣转移预防跟骨外侧扩大“L”型切口手术术后切口愈合不良的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2012年5月至2019年9月在绍兴第二医院骨科行跟骨外侧扩大“L”型切口手术治疗的单侧闭合性跟骨关节内骨折患者83例。根据手术方式不同分为观察组和对照组，观察组共37例以切开复位跟骨钢板内固定加小趾展肌肌瓣转移，对照组46例行单纯切开复位跟骨钢板内固定。

1.2 手术方法 所有病例均在肿胀减退后进行手术，手术入路均采用跟骨外侧扩大“L”型切口，起自外踝上方5～6 cm，在跟腱与外踝之间后1/3处下行，到达腓骨尖时切口刚好位于跟腱的前方，在足跟处弧形弯向足跟的外侧缘到达第5跖骨基底部，锐性切开皮肤达跟骨，紧贴跟骨外侧壁行锐性剥离，充分暴露距下关节与跟骰关节，将全层皮瓣向上前方翻起，使用3枚克氏针分别临时固定于外踝尖、距骨部及骰骨，因跟骨外侧壁菲薄，在大多情况下为不完整，若完整则用骨刀或窄骨膜剥离器将外侧壁骨片呈合页状撬开，然后认真检查跟骨关节内骨折，初步了解骨折的粉碎、压缩及关节面塌陷情况。由于载距突有坚强的韧带附着于距骨，因此载距突即使有骨折，骨块常处于相对正常的位置，所以手术时宜先将载距突复位，并作为术中其它骨折块复位的参考。再复位前突，并将前突复位到内侧载距突骨块，然后将跟骨结节牵引，复位至内侧载距突骨折块上，可用克氏针临时固定，恢复跟骨长度，转而处理后关节面的压缩，可用小骨膜剥离器插入到塌陷的骨折块下面，将关节面塌陷骨折块从下向上撬起以距骨下关节面为模板，解剖复位后关节面，并将外侧壁回复到原位，再次用克氏针临时固定，C臂机透视复位满意后，选择大小合适的跟骨钢板并固定。若骨缺损明显，则行植骨处理，可取自体髂骨或同种异体骨或人工骨。螺钉固定时，将钢板固定在载距突、跟骨结节和内侧壁较完整的骨折块上，然后拔除克氏针，再次透视检查骨折复位情况及钢板螺钉的位置和长度。确定内固定满意后，对照组放置引流管，关闭切口，加压包扎；观察组则在完成内固定后，在同一切口中水平切取以蒂在近端的部分小趾展肌肌瓣，肌瓣体积约为3.0 cm×0.5 cm×0.3 cm，翻转、覆盖“L”型切口转角处内植物，使“L”型皮肤切口缝合在小趾展肌肌瓣上面，放置引流管引流，严密缝合皮下，关闭切口。因肌瓣体积小，缝合创面的张力不大，最后需要加压包扎。术后处理：常规抬高患肢；术后1～2 d拔除引流管，即进行踝关节主动伸屈功能锻炼；术后3周左右拆线，以免切口裂开；术后3个月拍摄X线片复查，确定骨折愈合后才逐渐负重行走。

1.3 观察指标 （1）一般资料：包括患者的年龄、性别、体重、身高、BMI、既往病史（高血压病、糖尿病）、吸烟史，以及骨折Sanders分型情况。（2）手术切口愈合不良情况：主要表现为切口皮缘坏死、切口局部渗出及切口感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的一般资料比较 两组患者的年龄、性别、体重等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组的手术切口愈合不良情况比较 观察组，有4例发生切口局部渗液，经换药后好转；2例发生切口感染，其中1例经抗炎、换药治疗后好转，另1例在术后3个月清创拆除内固定后好转。对照组，有3例发生切口边缘皮肤坏死；12例出现切口局部渗液，经积极换药后好转；有2例发生切口感染，其中1例经抗炎、换药治疗后好转，另1例术后3个月清创拆除内固定后仍不能控制感染，又予清创抗生素骨水泥旷置，二期腓肠神经营养皮瓣转移覆盖创面而治愈。两组的手术切口愈合不良发生情况比较，差异有统计学意义（P=0.036）。

3 讨论

移位的跟骨骨折导致跟骨高度丢失，脚跟加宽，后脚内翻或外翻畸形，后脚跟侧移，踝关节骨折脱位甚至距骨倾斜，导致严重的骨性畸形，进而引发一些软组织问题，比如后足形成疼痛的胼胝体或溃疡，慢性移位的腓骨肌腱脱位撞击跟骨壁、腓肠或胫后神经炎和未识别的间隔综合征导致爪趾畸形等［2-3］。

自20世纪90年代中期以来，国内外学者都认为切开复位内固定是治疗跟骨关节内移位骨折的“金标准”［4-5］。跟骨外侧扩大“L”型切口是跟骨骨折切开复位内固定的经典入路，具有充分暴露手术视野，可在直视下复位跟骰关节及距下关节、调整钢板满意的位置，有利于跟骨的内固定［6］，还能有效降低小隐静脉、腓肠神经的损伤。但是由于手术切口较长，对跟骨外侧壁皮肤软组织进行广泛剥离，还需对骨折周围的软组织进行长时间牵拉、剥离，会影响跟骨血运［7］，术后经常发生切口边缘皮肤坏死、感染，出现术后切口愈合不良，甚至发生跟骨骨髓炎。有文献报道，临床上感染、坏死、愈合不良的手术切口会使患者进行功能锻炼的依从性降低，更易出现关节功能障碍、关节痛［8-9］。研究报道，跟骨外侧扩大“L”型切口并发症的发生率为21.0%～24.9%［10］，甚至高达37.0%［11］。

笔者认为，跟骨外侧扩大“L”型切口术后愈合不良可能与以下因素相关：（1）跟骨外侧是皮包骨的区域，软组织覆盖少，骨折时会导致局部软组织甚至血运损伤；（2）跟骨骨折大多是一种高能量损伤，跟骨周围的软组织常常受损明显，导致局部组织肿胀，不利于创面愈合；（3）手术时机的选择，一般应在局部肿胀减退后进行，过早手术容易出现术后局部皮肤坏死；（4）跟骨外侧扩大“L”型切口在转角处更容易直接引起跟骨皮瓣血运的破坏，因为足外侧皮肤和软组织的血供来源于外侧跟动脉、外侧后足动脉及外侧跗骨动脉，为避免损伤外侧切口皮瓣血供，建议外侧手术切口应偏于足底缘和跟腱，否则术后容易出现皮缘坏死。术中采用全层切到骨面，在跟骨外侧壁沿着骨膜采用全厚皮瓣锐性掀起，不建议使用电刀切开，用3枚克氏针钻入外踝、距骨和骰骨的“无接触技术”维持对皮瓣的牵开，避免长时间用拉钩牵拉皮瓣，减少止血带时间，切口闭合应低张力缝合，同时缝针勿过密，边距勿过大，尤其皮瓣三角部，以防影响皮缘血运。（5）跟骨骨折内固定术后创面渗血较多，容易引起皮下积液，术后建议放引流管，减少皮下积液的发生；（6）存在影响切口愈合的因素，比如糖尿病、长期吸烟及肥胖等。

跟骨外侧扩大“L”型切口术后切口问题最容易出现在“L”型切口拐角处［12］，笔者采用小趾外展肌肌瓣能够有效覆盖拐角处内植物，即使创缘有部分皮肤坏死，因底下有小趾外展肌肌瓣的保护，有效避免金属内植物的裸露，不但有利于减少术后感染，也有利于创缘皮肤生长，促进切口愈合，创面愈合良好，所以能够有效减少术后切口愈合不良的发生。也有学者认为，跟骨外侧扩大“L”型切口愈合后存在较大的瘢痕，尤其是贴骨瘢痕形成，使关节活动度减少［13］。而小趾外展肌肌瓣的覆盖，有利于减少贴骨瘢痕的形成，利于创面修复。小趾外展肌起于跟骨外侧突与内侧突之前，止于小趾近节趾骨的下面及近节趾骨基底外侧，由足底外侧动脉分支供血，受足底外侧神经支配，具有屈小趾和维持足弓弹性系带作用［14］。小趾外展肌肌瓣具有以下优点：（1）可局部转移，不用吻合血管，降低了风险；（2）该肌瓣质地好，血管相对恒定，不具有重要的功能，切取后对足的功能无影响；（3）肌瓣厚度适中，能够有效覆盖钢板；（4）供区隐蔽，可直接缝合；（5）肌瓣血运丰富，抗感染力强；（6）可较好修复切口缘坏死形成的长条形缺损［15］。

综上所述，小趾外展肌肌瓣能够有效预防跟骨骨折术后切口愈合不良的发生，值得临床推广应用。由于本研究的样本量较小，病例的年龄跨度大，还有骨折情况不一样、手术个体化差别等多种因素影响疗效评估，仍有待进一步研究验证支持。