刘媛 徐建光 何雪云 万秀萍 翁慧斌 林海

幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）是唯一能在胃内强酸环境中长时间存活的致病菌，与慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关的淋巴瘤、消化道肿瘤等多种消化道疾病密切相关［1］，是胃癌的独立危险因素。目前，我国居民HP感染率超过50%［2］，根除HP的方案已从传统和标准的三联疗法发展至四联疗法。根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，HP对多种抗生素产生耐药，严重影响根治率［3-4］。由于HP的根治效果与HP感染相关性疾病的治疗效果密切相关，笔者临床发现许多HP感染患者在中青年时期即出现严重的胃黏膜萎缩现象，考虑与幼年感染HP相关，因此根治HP至关重要。该文旨在比较常用的两种抗HP四联方案的治疗效果及不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年1月至2019年12月衢州市人民医院消化内科收治的HP感染患者358例。（1）纳入标准：存在恶心、腹胀、腹痛等消化系统相关症状；经13C及14C尿素呼气试验或胃镜下胃黏膜组织切片染色或快速尿素酶检验确诊HP感染，既往未进行HP根除治疗，符合HP根除治疗指南（2）排除标准：年龄＜18岁或＞80岁；近2周内服用过质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）；近4周内服用H2受体阻滞剂或者铋剂，以及可能存在干扰作用的中药或者中成药；近1个月内服用过克拉霉素和/或多西环素等相关抗生素；对研究使用的治疗药物存在过敏者；存在心、肝、肾功能异常者；哺乳期、妊娠期妇女；合并恶性肿瘤患者；患有免疫相关性疾病；胃、十二指肠手术史；存在精神障碍、药物成瘾等不能配合，或依从性差者；长期激素或非甾体类消炎药治疗者。按照随机数字表法将所有患者分为A组和B组，每组各179例。A组，男83例、女96例；年龄22～77（50.22±0.89）岁；消化性溃疡37例，胃炎+消化不良142例。B组，男92例、女87例；年龄19～77（51.34±0.97）岁；消化性溃疡43例，胃炎136例。两组的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组的基线资料比较

1.2 治疗方法 （1）治疗药物：雷贝拉唑（生产厂家：济川药业集团有限公司，国药准字：H20061220，规格：20 mg），克拉霉素缓释片（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20031041，规格：0.5 g），呋喃唑酮片（生产厂家：天津力生制药股份有限公司，国药准字：H2020160，规格：0.1 g），盐酸多西环素肠溶胶囊（生产厂家：永信药品工业股份有限公司，国药准字H20030627，规格0.1 g），胶体果胶铋（生产厂家：浙江得恩德制药股份有限公司，国药准字：H20093002，规格：0.1 g）。（2）治疗方案 ：①A组：采用“PPI+铋剂+呋喃唑酮+多西环素”四联疗法。服药方法：雷贝拉唑20 mg +胶体果胶铋0.2 g+呋喃唑酮0.1 g+多西环素0.1 g，2次/d。②B组：采用“PPI+铋剂+呋喃唑酮+克拉霉素”四联疗法。服药方法：雷贝拉唑20 mg+胶体果胶铋0.2 g+呋喃唑酮0.1 g+克拉霉缓释片0.5 g，2次/d。两组均连续服药治疗2周。

1.3 观察指标 （1）HP根治疗效判定：停药4周以上，13C尿素呼气试验复查，结果提示阴性（DOB值＜4.0）则评定HP根除［2］。（2）不良反应发生情况：是否出现口苦、乏力、头昏、恶心、皮疹、肝功能异常等症状。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的HP根除率比较 A组的HP根除率为91.62%（164/179），B组的HP根除率为81.01%（145/179），组间差异有统计学意义（χ2=8.536，P=0.004）。

2.2 两组的不良反应发生率比较 A组有8例出现不良反应，B组有7例出现不良反应，主要表现为口苦、乏力、头昏、恶心、皮疹、肝功能异常等，上述不良反应均在停药后消失。A组的不良反应发生率为4.47%，B组的不良反应发生率为3.91%，组间差异无统计学意义（χ2=0.070，P=0.792）。

3 讨论

HP属于G-微需氧菌，与多种消化系统疾病及其他相关系统疾病的发生密切相关［5-6］，致病机制较为复杂，是唯一一种被世界卫生组织癌症协会承认的细菌性I类胃癌致癌因子。对于HP感染患者，根除HP能够显著改善胃黏膜的炎症反应，可以逆转胃黏膜萎缩，延缓胃黏膜肠化进展程度，从而预防肠型胃癌的发生［7］。根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，根除HP可促进消化性溃疡及胃黏膜相关淋巴瘤患者溃疡愈合，减少溃疡复发及并发症的发生，使60%～80%MALT淋巴瘤患者的病情缓解，因此强烈推荐进行HP根除治疗［8］。目前，将根除HP作为HP相关消化不良临床治疗的主要策略已达成国内共识［9］。另外，HP感染主要通过人-人之间传播，导致许多患者幼年即被感染，因此根除HP治疗有必要扩展至无症状感染者［10］。大部分HP感染患者就诊时存在上腹不适、恶心、腹痛腹胀等消化系统症状，病史采集时发现部分患者具有消化性溃疡病史或消化道肿瘤家族史。

目前，常用的抗HP药物有PPI、抑酸剂（铋剂）、抗生素和微生物制剂［11］。单一用药治愈率较低，且容易出现耐药。以往标准的三联疗法为一线方案，比较常用的抗生素为阿莫西林、克拉霉素。由于抗生素的长期滥用，导致HP对多种抗生素耐药，而且耐药率逐渐增高，造成HP根治失败率升高，HP相关疾病的病情反复［12-15］。本院以往的抗HP根治方案主要是克拉霉素+呋喃唑酮+铋剂+PPI，治疗后随访发现部分患者根治不彻底。通过查阅相关文献和最新的诊疗指南共识，发现当前国内患者感染的HP对克拉霉素等抗生素的耐药率逐渐增高，因此寻找HP敏感的抗菌药物成为当务之急［4，16］。该研究A组患者采用多西环素+呋喃唑酮+铋剂+PPI四联方案进行抗HP治疗，B组采用克拉霉素+呋喃唑酮+铋剂+PPI四联方案，结果显示A组方案的HP根除率为91.57%，明显高于B组（81.01%），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。多西环素为半合成四环素类抗菌药物，是临床应用较多的广谱抑菌剂，与四环素的抗菌谱非常相似，浓度高时具有杀菌作用，由肝脏代谢灭活，肾脏排泄，当肾功能受损时则主要经胃肠道排泄，毒性相对较小，其活性却能达到四环素的4～8倍［17］。有研究表明，我国市民感染的HP对四环素类抗生素的耐药率极低［18］。雷贝拉唑是新一代PPI，与H+-K+-ATP酶结合靶点作用，受CYP2C19影响小，作用快、疗效持久。国外Masstricht IV共识将雷贝拉唑20 mg（2次/d）作为标准剂量，作为四联抗HP的药物之一较为可取［19］。呋喃唑酮的价格低廉且抗菌谱较广，其作用机制为干扰细菌氧化还原酶阻断细菌正常代谢，增加胃黏膜血供，有效保护胃黏膜［20］，既往认为其不良反应较大导致近年来的临床应用较少，因此耐药率低。研究指出，呋喃唑酮服用后发生周围神经炎一般与用药剂量过大和用药时间过长有关，若严格把握疗程和剂量，一般很少出现多发性周围神经炎等严重不良反应，因此如今临床广泛将其选为四联抗HP的药物之一［21-22］。

综上所述，多西环素+呋喃唑酮+铋剂+PPI四联方案的HP根除率高，疗效确切，不良反应无明显增加，且成本更低，值得临床推广应用。