蔡璐 陈公锦 王昌盛

全髋关节置换术在临床上被广泛用于髋关节疾病的治疗，能够提高患者生活质量。全髋关节置换术后镇痛的关注度随着加速康复外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）理念的开展而逐渐提升。临床上，手术后的镇痛方式较多，使用最多的是持续性静脉镇痛，操作简便，镇痛效果尚可，但也存在副作用［1-3］。有研究报道，在髂筋膜间隙（以髂筋膜为浅层界限和以髂腰肌为深层界限之间的空隙）进行阻滞麻醉可以取得理想的麻醉效果。髂筋膜间隙阻滞入针路径主要包括内侧入针方式和外侧入针方式等，该研究旨在探讨超声引导下采用不同入针方式进行髂筋膜间隙阻滞在全髋关节置换术后的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2020年4月在本院关节外科行全髋关节置换术的患者62例。（1）纳入标准：①采用单侧后外侧入针方式进行全髋关节置换术；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为I、II级；③临床资料完善。（2）排除标准：①对局部麻醉药物存在过敏；②合并外周神经病变；③存在意识障碍等无法正常交流的情况。根据手术麻醉入针方式的不同将所有患者分为内侧组（32例）及外侧组（30例）。两组患者的术前基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本次研究得到医院伦理委员会的批准，所有患者及家属均已签署知情同意书。

表1 两组患者的术前基线资料比较

1.2 镇痛方法 患者全麻后取仰卧位，双下肢伸直并保持轻度外旋、外展位。（1）内侧组：将超声高频探头置于患侧腹股沟韧带平面，调整探头方向以清晰显示腹股沟韧带周围结构，将穿刺针采用平面内技术自股内侧进针，显示针尖到达髂筋膜间隙后回抽并注入少量0.9%NaCl溶液，观察其扩散情况，当0.9%NaCl溶液扩散呈现出梭行，即表明针尖位置理想。经水分离处理后髂筋膜间隙增大，固定钢针后置入套管，置管完成后再次观察0.9%NaCl溶液扩散情况，之后留置导管深度约为10 cm，无菌敷贴固定并记录套管深度。（2）外侧组：采用平面内技术自股外侧进穿刺针，后续操作同前［4］，术后行神经阻滞自控镇痛，0.2 %罗哌卡因200 mL，背景剂量5 mL/h，单次注射量2 mL、按压锁定时间10 min，维持镇痛40 h后拔出髂筋膜间隙导管。

1.3 观察指标 （1）两组的术中及术后情况，包括手术时间、术中出血量、输液量、舒芬太尼用量、拔管时间、首次下床活动时间、镇痛泵按压次数、其他镇痛药物使用率、镇痛满意程度评分等；（2）术后24、48 h两组患者的疼痛VAS评分；（3）两组的置管相关情况，包括重新固定导管率、超声成像时间、置管时间、置管深度、罗哌卡因用量等；（4）术后24、48 h两组的股外侧皮神经和股神经阻滞效果满意率。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布以 ［M（P25，P75）］表示，组间比较采用方差分析。计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用 χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的术中、术后情况比较 内侧组术后镇痛泵按压次数明显少于外侧组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2-3。

表2 两组的术中情况比较（±s）

表2 两组的术中情况比较（±s）

指标 内侧组（n=32） 外侧组（n=30） t值 P值手术时间（min） 117.46±31.22 121.15±32.43 0.436 0.331术中出血量（mL） 431.38±121.83 428.93±119.74 0.418 0.385输液量（mL） 1,817.38±387.27 1,801.82±376.27 0.763 0.217舒芬太尼用量（μg/h） 11.84±3.12 12.01±3.25 8.564 0.002

表3 两组的术后情况比较

2.2 术后24、48 h 两组的疼痛VAS评分比较 术后48h两组患者的疼痛VAS评分均较术后24 h显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 术后24、48 h 两组患者的疼痛VAS评分比较［分，M（P25，P75）］

2.3 两组的置管相关情况比较 内侧组的重新固定导管率、罗哌卡因用量显著低于外侧组，置管时间明显短于外侧组，置管深度明显深于外侧组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组的置管相关情况比较

2.4 两组患者术后神经阻滞满意率比较 内侧组术后24、48 h的股外侧皮神经阻滞满意率均显著高于外侧组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者术后神经阻滞满意率比较

3 讨论

超声引导下的神经阻滞已经广泛应用于临床各科手术中，相较于通过神经刺激寻找神经，超声下神经阻滞可以直观显示解剖结构、神经走形、药物扩散情况，应用于老年人全髋关节置换术的优势显著，不仅能够有效缓解围手术期疼痛，减少了阿片类镇痛药物的使用，还有助于患者术后康复［5-8］。

该文主要探讨两种入针路径行髂筋膜间隙阻滞联合全身麻醉的临床效果，结果显示内侧组术后48 h内镇痛泵的按压次数明显少于外侧组，与既往相关研究报道的结果一致［9-11］。内侧入针方式与外侧入针方式的疼痛VAS评分比较差异无统计学意义，提示镇痛效果较为满意，可能与术后股外侧皮神经的阻滞效果较好有关。内侧组股外侧皮神经阻滞效果显著优于外侧组，而且内侧组的镇痛泵按压次数、罗哌卡因用量显著少于外侧组，分析原因在于外侧入针操作为针尖朝向内侧，置管时导管方向会更加远离股外侧皮神经，而内侧入针方式刚好相反，针尖朝向外侧，置管时导管方向更加接近股外侧皮神经，故内侧入针方式能够在使用较少镇痛药物的基础上达到较为理想的股外侧皮神经阻滞效果［12-13］。置管情况方面，内侧组的重新固定导管率明显低于外侧组，置管时间明显短于外侧组，置管深度明显深于外侧组。临床实际工作中，髂筋膜间隙经过水分离技术后，内侧入针方式置管通常情况下较外侧入针方式更为顺利，置管深度也极易达到10 cm以上的要求，而外侧入针方式往往在置管进针7～9 cm时出现阻力，通过不断调节方向仍难以达到10 cm以上的要求，即使偶有患者达到10 cm以上的要求，但通过0.9%NaCl溶液扩散实验验证，往往效果不佳，需要重新调整导管方向和位置，故而导致整个置管操作时间明显增加，置管深度也未能达标［14-16］。

本研究虽得到了一定指导性结果，但仍存在一定局限性，比如样本量较小、观察指标数量有限、存在较多混杂因素，导致研究结果存在一定程度上的偏倚。值得注意的是，几乎所有局麻药物都具有一定的神经毒性、细胞毒性效应，长时间的传导阻滞可破坏神经细胞、髓鞘结构，甚至神经结缔组织出现不同程度的炎症反应，未来仍需更多的临床研究来探索合适的局麻药以及合适的浓度、剂量、阻滞时间，下一步可以通过扩大样本量以及更确切的阻滞效果判断方法等措施，指导进一步的临床研究。

综上所述，两种入针方式行髂筋膜间隙阻滞均能够为全髋关节置换术提供较为理想的术后镇痛效果，但内侧入针方式较外侧入针方式具有操作时间短、镇痛药物使用少、股外侧皮神经阻滞满意率高等优势，值得临床推广使用。