张永涛 祝海炳 马一平 戴海东 吕和

距骨骨折为少见的骨折类型，占全身骨折的2.5%［1］，其中距骨后突骨折占全身骨折的0.14%～0.9%［2］。距骨后突内侧结节（posterior medial tubercle of the talus，PMTT）骨折又称为Cedell骨折（Cedell's fracture）更为少见，仅有1～2例的个案报道［3-4］。由于PMTT骨折的诊断尚未规范化，治疗经验不足，容易漏诊，治疗存在困难。随着人们体育活动增加，以及临床对PMTT骨折的CT影像学诊断识别度的提高，PMTT骨折的诊断率有所增加，但有报道指出距骨后突骨折的漏诊率仍高达17%［5］。因为PMTT骨折的影像学特征不太明显，在初诊时容易被误诊为“踝关节扭伤”而没有得到及时的处理，导致远期并发症的风险增加，比如骨折不愈合、创伤性关节炎及慢性疼痛等［6］。因此，PMTT骨折的早期准确诊断和及时正确的治疗至关重要。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2021年5月舟山市中医院收治的PMTT骨折患者10例。其中，男8例，女2例；年龄28～71（54.2±12.4）岁；致伤原因，高处坠落伤6例、交通事故伤3例、扭伤1例；均为闭合性骨折，单纯距骨后突骨折2例、合并第5跖骨基部骨折伴距下关节脱位5例、合并距骨体骨折2例、合并足舟状骨骨1例；常规进行踝关节、足部的X线及CT检查以明确骨折分型，等足踝部软组织肿胀消退、皮纹出现时，经踝后内侧入路结合Herbert螺钉内固定治疗。

1.2 手术方法 患者行蛛网膜下腔或全身麻醉，取仰卧位，患肢大腿近端绑止血带，常规消毒铺巾，屈膝外旋患肢，以便手术操作。手术切口近端在内踝后方与跟腱内缘间中线踝，距关节线上方约2～3 cm，弧形经过内踝下方走向舟骨结节，依次切开皮肤致深筋膜，沿内踝后缘切屈肌支持带，辨别胫后血管神经束，在血管神经束后缘继续分离，术中仔细操作保护，将趾长屈肌腱、胫后神经血管束牵开翻转向前，显露距骨后内侧突，可见距骨后内侧结节骨折，术中直视下复位距骨后突内侧结节骨块、清理无法复位的小骨片，然后用空心导针临时固定，术中C型臂X线机透视骨折复位情况、导针置入位置，确认良好后使用1～2枚Herbert 3.0螺钉将骨折进行加压固定，螺钉尾端没入骨面，防止钉尾端刺激肌腱。术中C臂透视，防止螺钉穿出关节。对伤口进行冲洗，逐层缝合并加压包扎。

1.3 术后处理 抬高患肢，使用抗生素预防感染，术后24 h停用抗生素，2周后拆线，石膏固定3周，3周后非负重行踝关节及距下关节功能锻炼，并结合中药熏洗、理疗。术后10～12周根据影像学评估骨折愈合情况，指导患者逐步负重行走。

1.4 疗效评价 采用踝与后足评分系统［7］（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）和视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）进行疗效评估。AOFAS踝-后足评分系统评估内容包括疼痛、功能和自主活动、支撑情况、最大步行距离（街区数）、地面步行、反常步态、前后活动（屈曲加伸展）、后足活动（内翻加外翻）、踝-后足的稳定性（前后，内翻-外翻）、足部力线，满分为100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。疼痛VAS评分范围为0～10分，得分越高则说明患者疼痛越剧烈，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

10例患者的手术时间为30～45 min，术中出血量10～15 mL，术后切口Ⅰ/甲愈合。10例患者均获得随访，随访时间为6～12（9.5±1.7）个月，未出现骨折移位、切口感染、神经损伤等并发症。术后随访X线复查，10例患者骨折均顺利愈合，骨折愈合时间为8～14（11.5±1.6）周。术后4个月随访时，所有患者踝关节主动、被动屈伸活动及内外翻活动无疼痛，其中有4例患者距下关节活动略僵硬，1例出现轻微距下关节炎，4例行走后足踝略肿胀，给予自制特色中药洗剂“下肢洗方”熏洗，对症治疗后症状缓解。末次随访时，所有患者术后踝关主动背屈平均25°，主动跖屈平均40°；术后AOFAS踝与后足评分为60～95（88.5±10.2）分，优良率为90%（9/10）；疼痛VAS评分由术前的（5.3±1.1）分降至术后（1.1±0.5）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。典型病例，见图A-D。

3 讨论

距骨是除跟骨之外最大的足跗骨之一，是足踝部的中轴骨，位于踝关节内，仅通过韧带与周围的骨骼连接，无肌性或腱性的动力结构附着，表面2/3被软骨覆盖，与周围形成的关节面有7个。距骨从前向后分为头、颈、体、尾四个部分［8］，尾部即距骨后突，被长屈肌腱沟分成外侧结节、内侧结节。外侧结节称Stieda突，是距腓后韧带的支点附着处。内侧结节称Cedell结节，是胫距后韧带的附着点。距骨后突的下方构成后侧25%的距下关节［9］，因此距骨后突骨折容易并发距下关节不稳。距骨后突骨折的骨折类型与受伤时暴力方向、足的位置密切相关，常发生在高能量暴力损伤如高处坠落，极少数是低能量扭伤导致。

本组10例距骨后突内侧结节骨折中有6例是高处坠落伤，占比60%。有学者认为，Cedell骨折的受伤机制是高速的踝关节背伸、旋前，在高张力下三角韧带对距骨的撕脱性骨折［10］，还有学者认为是由于足受到跖屈内翻暴力作用下，跟骨载距突向后上方顶撞距骨内侧结节导致［11］。朱丰田［12］研究发现，部分患者术中可见PMTT骨折块恰好位于跟骨载距突后上方，骨折块的距下关节面翻向后内侧。本组患者中有2例在术中可见骨折块恰好位于跟骨载距突后上方，5例合并距骨下关节脱位患者的损伤机制考虑是由于受伤时足跖屈内翻，跟骨载距突顶撞距骨后内侧结节致其骨折，同时足内翻、跖屈致足外侧紧张，肌腱、韧带牵拉使第5跖骨基部骨折、跟骨、骰状骨撕脱骨折可能。临床上由于拍摄角度及骨的重叠，常规X线片容易漏诊PMTT骨折及足部其他损伤，漏诊率高达17%［11］。EBRAHEIM等［13］提出，加拍多角度的斜位X线片以提高诊断率，甚至行常规CT检查。笔者认为，在查体后发现可疑距骨骨折时，应行踝关节及足部正、侧位X线和CT检查，以明确距骨骨折类型及足部其他骨折情况。

临床上，移位＜2 mm的距骨后突骨折可以保守治疗，给予石膏或支具固定，但有学者发现移位＜2 mm的PMTT骨折经保守治疗后仍会出现疼痛、关节炎、骨折不愈合等情况［14］。对于骨折块移位明显、距下关节不稳的骨折，一期手术内固定治疗。由于距骨后突内侧结节位于踝管的后外侧，解剖位置深，被肌腱、神经覆盖，传统踝内侧切口难以显露，操作困难，且容易损伤血管、神经；内踝截骨虽能较为清楚地显露距骨后内侧结节骨折，还能显露距骨体骨折，但仍有一定的局限性且创伤性大。本组病例均采用经内踝后方入路，切口位于跟腱内缘与内踝后缘连线后中线，切开后保护血管神经，将血管神经及趾长屈肌腱拉向前侧，切开关节囊即可显露距骨后内侧结节骨折块，通常不会损伤血管神经，方便术中清理骨碎片，直视下复位骨折，复位可靠。由于内侧结节位置深、解剖复杂，且周围多为关节面，钢板一般不适宜用于距骨后内侧结节骨折的固定治疗。常规螺钉的直径较粗、螺钉尾部较大，固定距骨后内侧结节骨折时容易出现骨折块被螺钉挤压再骨折，且普通螺钉钉尾较大，容易激惹周围组织，不利康复。结合临床实际情况，笔者采用直径3.0 mm Herbert 螺钉固定距后内侧结节骨折块，根据骨折块大小一般应用2～3枚螺钉，固定效果理想，螺钉尾端可完全埋入骨质内，不容对周围组织产生激惹，利于关节功能恢复，且骨折愈合后也无需二次取出。通过随访10例患者，其AOFAS踝与后足功能评分和VAS评分均有很大提高，临床疗效满意，均无螺钉断裂、螺钉松动、神经损伤等并发症发生。

综上所述，经踝后内侧入路结合直径Herbert 3.0 mm 螺钉治疗PMTT骨折，显露清楚，固定方便且牢靠，内固定对周围组织无激惹，无神经损伤等并发症发生，临床效果满意，值得临床推广。