麻光喜 杨益宇 许兵

单节段腰椎管狭窄高发于中老年人群，临床表现为腰椎生理结构的失衡、各组成结构生物力学的改变以及明确的神经压迫征象［1］，首选治疗手段为经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）［2］。其中，开放性TLIF（OPEN-TLIF）是常用术式，通过切除责任节段相对应的上下关节突及部分椎板，从侧方进行椎间盘减压及融合器的置入，使前柱获得支撑的生物力学优势，达到经椎间孔进行减压和融合的目的，但该技术为后正中切口入路，具有创伤大、暴露视野大、术中出血量大、术中易损伤椎旁结构、增加术后并发症发生风险等缺点［3］。而微创TLIF（MISTLIF）采用经皮置钉，通道下减压的微创融合术式充分保护了椎旁结构［4］。该研究回顾性分析OPEN-TLIF和MIS-TLIF两种术式治疗单节段腰椎管狭窄的效果，探讨MIS-TLIF治疗单节段腰椎管狭窄的临床优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年2月至2019年3月在本院行手术治疗的单节段腰椎管狭窄患者103例。（1）纳入标准：①年龄＞45岁；②具有腰背部疼痛、下肢放射性疼痛或下肢感觉肌力异常等神经症状；③经CT平扫及 MRI等影像学检查确诊［5］；④经6个月以上非手术正规治疗而症状无缓解。（2）排除标准：①多节段腰椎管狭窄，或伴有II°以上的腰椎滑脱；②合并肿瘤、感染或腰部骨折等严重疾病；③重度骨质疏松；④合并心、肾等严重脏器疾病，或术前按美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）评分Ⅲ级以上的患者；⑤依从性差者。根据手术方式分为MIS-TLIF组（51例）和OPEN-TLIF组（52例）。两组的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组的基线资料比较

1.2 手术方法 完善术前检查，对所有患者进行病情评估、术前宣教等，两组手术均由同一组医生和手术室医护人员完成。（1）OPEN-TLIF组：采用插管全麻，麻醉满意后患者取俯卧位，常规消毒铺巾，取腰背部后正中切口，逐层切开皮肤、皮下、腰背筋膜，沿棘突两侧分离椎旁肌肉，显露椎板后方的骨性结构，分别于椎弓根置入椎弓根螺钉，透视检查确定置钉位置，小骨刀先凿除下肢症状严重一侧的下关节突，凿除上关节突内侧缘及上缘突起，打开椎间孔后方，切除相应的黄韧带，充分暴露椎间孔，枪钳适度向中央椎管扩大，探查减压椎管，暴露位于椎间孔处椎间盘后外侧，切开后外侧纤维环，取出退变的髓核，清除软骨终板至骨性终板，试模挑选合适大小的 cage，将先前凿除的关节突骨块咬碎后填入椎间隙，剩余的骨粒先行植入椎间隙前方，然后将cage斜行植入椎间隙，最后安装钛棒连接椎弓根螺钉并适度加压，透视核实内植物位置，清点纱布器械，冲洗切口止血，切口留置负压引流，逐层缝合，敷贴包扎。（2）MIS-TLIF组：麻醉方式同前，麻醉满意后患者取俯卧位，C臂机定位椎弓根背部投影并标记，常规消毒铺巾，非减压侧于椎弓根外侧缘作长1.5～2.0 cm的纵形切口，减压侧作5 cm纵形切口，切开皮肤、深筋膜后，钝性分离肌肉直至上关节突，以椎弓根3点、9点处为进针点，在C臂透视引导下穿刺，位置准确后插入导针，非减压侧拧入螺钉，拔除导针。减压侧经Wiltse入路钝性分离最长肌、多裂肌间隙至关节突关节，放置定位导针，使用 Quadrant系统的扩张套筒逐级扩张，安装Quadrant系统通道管，透视检查位置放置正确后连接自由臂固定，适当撑开扩大通道以暴露手术视野，同前法进行椎间隙减压与融合，融合结束后减压侧置入椎弓根螺钉，拔除导针，安装钛棒，对向加压后拧紧顶丝固定，再次透视核实内植物的位置，清点纱布器械，冲洗切口止血，切口留置负压引流，逐层缝合，敷贴包扎。（3）术后处理：术后常规使用抗生素 24～48 h，予以脱水、激素、营养神经药物治疗3～4 d。术后 2～3 d拔除引流管，以24 h引流量＜30 mL为标准。术后常规换药，观察切口愈合情况，指导患者行腰部、下肢功能锻炼，病情允许时指导患者佩戴腰围，离床适当活动。术后随访1年。

1.3 观察指标 （1）手术疗效：根据术后1年内植物植骨融合情况进行评估，应用 CT 平扫+二三维重建获取影像学资料。Bridwell标准［6］：Ⅰ级，患者骨小梁重建，且腰椎间植骨块完全融合；Ⅱ级，植骨块完整，融合椎间隙融合不完全；Ⅲ级，植骨块完整，但有透亮带存在其周围；Ⅳ级：植骨块吸收塌陷，且患者椎间无融合。（2）围手术期指标：手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、术后住院时间。（3）手术前后患者的疼痛症状及腰椎功能评估：分别在术前、术后3个月及术后1 年，采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）进行疼痛程度评估，采用Oswestry功能障碍指数（oswestry dability index，ODI）问卷表评估患者腰部功能活动情况，采用日本骨科协会评估治疗分数（Japanese orthopaedic association scores，JOA）评估患者腰背部及下肢功能。（4）术后1年椎间隙后高度和节段性前弯的影像学参数。（5）术后并发症发生情况：有无伤口感染、对侧神经根损伤、腰背肌无力等。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量的方差分析；计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况 MIS-TLI组有1例失访，最终纳入患者50例。OPEN-TLIF组有3例失访，最终纳入患者49例。

2.2 两组的手术疗效比较 组间差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 两组的手术疗效比较［n（%）］

2.3 两组的围手术期指标比较 MIS-TLIF组的手术时间、术后卧床时间、术后住院时间均短于OPEN-TLIF组，术中出血量、术后引流量均少于OPEN-TLIF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组的围手术期指标比较（±s）

表3 两组的围手术期指标比较（±s）

组别 手术时间（min）术后卧床时间（d）术后住院时间（d）术中出血量（mL）术后引流量（mL）MIS-TLIF组（n=50）143.23±21.653.16±1.02 6.98±1.54162.87±48.65 74.99±6.28 OPEN-TLIF组（n=49）152.54±19.895.84±1.21 8.43±2.89 245.51±55.32100.30±10.48 t值 2.227 3.020 3.106 7.897 14.540 P值 0.028 0.003 0.003 ＜0.001 ＜0.001

2.4 手术前后两组患者的疼痛及腰椎功能比较 术后3个月、1年两组的VAS评分、ODI指数及JOA评分与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 手术前后两组患者的疼痛及腰椎功能比较（±s）

表4 手术前后两组患者的疼痛及腰椎功能比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

组别 VAS（分） ODI指数 JOA评分（分）术前 术后3个月 术后1年 术前 术后3个月 术后1年 术前 术后3个月 术后1年MIS-TLIF组（n=50） 6.69±1.57 2.42±0.41* 1.53±0.48* 43.83±9.36 26.45±6.74* 17.38±4.74* 60.87±10.76 27.76±7.65* 23.65±5.98*OPEN-TLIF组（n=49） 6.79±1.62 2.51±0.65* 1.43±0.45* 44.80±5.63 27.38±7.11* 18.59±6.03* 62.21±10.76 28.65±8.98* 24.54±7.32*t值 0.312 0.826 1.069 0.623 0.668 1.111 0.620 0.531 0.596 P值 0.756 0.411 0.288 0.535 0.506 0.269 0.537 0.663 0.509

2.5 两组的椎间隙影像学参数比较 术后1年两组患者的椎间隙后高度、节段性脊柱前弯角度与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组的椎间隙影像学参数比较（±s）

表5 两组的椎间隙影像学参数比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

组别 椎间隙后高度（mm） 节段性脊柱前弯（°）术前 术后1年 术前 术后1年MIS-TLIF组（n=50） 6.54±1.28 10.16±1.70* 9.14±2.95 12.26±3.52*OPEN-TLIF组（n=49） 6.82±1.33 10.32±1.55* 8.92±2.77 13.11±3.83*t值 1.067 0.489 1.356 1.150 P值 0.288 0.626 0.178 0.253

2.6 两组术后并发症发生率比较 MIS-TLIF组的术后并发症总发生率低于OPEN-TLIF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组术后并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

腰椎椎体间融合术是治疗腰椎疾患的一项基本技术，可以对脊髓、神经进行充分的减压，恢复椎间隙高度、提升稳定性，并能够缩短患者卧床天数，此项技术安全有效，已成为治疗腰椎退行性疾病、腰椎不稳、腰椎畸形等脊柱疾病的金标准，能够达到治疗腰椎损伤、消除疼痛、防止畸形、重建腰椎稳定性和保护脊髓神经等目的，并取得了良好的临床效果［7］。

本文回顾分析MIS-TLIF治疗单节段腰椎管狭窄的临床疗效，发现MIS-TLIF组患者的围手术期各项指标均优于OPEN-TLIF组，因为MIS-TLIF常选用Wiltse间隙入路，Wiltse间隙是多裂肌与最长肌之间的间隙，由结缔组织和脂肪填充，无重要神经、血管穿过，容易分离而没有损伤，能够在不降低手术节段固定强度的同时减少椎旁肌肉的剥离，减小手术创伤，缩减手术时间，减少术中出血量和术后引流量，有助于患者术后恢复，缩短术后卧床时间及住院时间，并且MIS-TLIF避免肌肉损伤后可以降低术后腰背肌无力的发生，且术中不需要解剖椎旁肌的腱附着，从而有效降低术后并发症的发生率［8-9］。而MIS-TLIF组的手术疗效、术后各项指标评估以及影像学参数与OPEN-TLIF组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。因为两种术式均基于TLIF术式，通过后方一个切口行前柱支撑在一个切口内单侧进椎管，尽可能多保留脊柱结构以获得稳定性；还从侧方进行椎间盘减压及融合器的置入，使前柱获得支撑的生物力学优势，亦能够达到经椎间孔进行减压和融合的目的；该入路的优点在于保留了对侧关节突关节、椎板和棘突、棘间韧带，免除后方骨-韧带复合体的破坏，切除的骨性结构较少，具有良好的即刻稳定性；减压位置在发出神经根的腋区，术后很少出现由于神经根牵拉受损所致的症状；能够切除椎间盘，通过植骨或内植物使椎体间融合，稳定脊柱的前柱和中柱，可以更好地保持冠状面和矢状面平衡，融合接触面积大，融合率高；椎间融合还可以恢复椎间高度，扩大椎间孔面积，减轻脊柱退变、增生造成的神经受压症状，有助于改善临床症状［10］。由此可见，TLIF仍是治疗腰椎管狭窄的经典术式，而MIS-TLIF是治疗单节段腰椎管狭窄的有效手段，与OPEN-TLIF相比，具有手术时间短、术中出血量和术后引流量少、术后住院时间短、术后并发症发生率低等优势。

笔者团队在开展MIS-TLIF过程中亦发现该技术存在一定的局限性：（1）采用的经皮置钉，在单通道的视野下减压植骨融合，视野受一定影响，操作的范围有限，限制了对椎体终板的处理，不能很好的处理植骨床，从而影响融合效果；（2）研究仅纳入单节段腰椎管狭窄患者，结果可能存在选择偏倚风险，后期仍需延长随访时间，纳入多节段腰椎管狭窄患者进一步研究。

综上所述，MIS-TLIF仍是临床治疗腰椎管狭窄症等腰椎退变疾病的有效方式，值得推广应用，但需注意根据患者的具体情况、适应证及术者的技术水平选择合适的融合手术方式。