郭超飞 陆贝 蔡阳

随着胆道及胆道疾病基础研究的深入，各种检查技术、内镜及腔镜技术的发展，胆道疾病的临床诊治不断更新［1-2］。大部分胆道手术都可以在腹腔镜、胆道镜、内镜下完成，但由于胆道系统的解剖结构比较特殊，部分胆道手术仍然需要剖腹进行。无论是微创还是剖腹手术，手术切口感染是术后常见的并发症之一，一旦发生不仅会延长住院时间［3］，还会增加其他术后并发症的发生率及患者死亡率［4-5］。彻底清创和换药引流是治愈切口感染的公认手段，不仅耗时费力，还需要二次缝合手术切口。该研究旨在探讨使用创面护理功能性敷料（护创液）引流以及皮肤吻合器感染切口的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年10月至2020年10月本院收治的剖腹胆道手术患者138例，其中49例发生术后切口感染，最终纳入研究45例。（1）纳入标准：①符合术后切口感染的诊断标准：a.手术切口红肿有渗出；b.渗出液的病原学培养阳性，为大肠杆菌、屎肠球菌等非耐药菌种感染；②年龄18～70岁；③需行外科清创引流。（2）排除标准：①年龄＜18岁，或＞70岁；②孕产妇、哺乳期患者；③切口全层裂开患者；④免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗患者；⑤长期使用类固醇激素药物者；⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）等耐药菌感染；⑦过敏体质者。其中，男19例，女26例；年龄27～69（46.5±18.3）岁。根据处理方法的不同分为观察组（22例）和对照组（23例）。两组的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1 两组的基线资料比较

1.2 治疗方法 （1）外科清创：一经诊断为切口感染，立即拆除感染部位切口缝线，清除切口脓液。①观察组：采用5%聚维酮碘溶液（倍洁宁，民生药业有限公司）消毒感染切口周围皮肤，清除感染切口内脓液、剪去失活组织，直至暴露新鲜组织；0.9%氯化钠溶液反复冲洗切口，将创面护理功能性敷料（护创液，立见科技发展有限责任公司）均匀喷撒于感染创面内，并用护创液浸湿纱条填塞于切口引流，表面覆盖无菌纱布，视渗出情况每日换药1～2次。②对照组：使用5%聚维酮碘溶液消毒感染切口周围皮肤，同前法清创后采用0.9%氯化钠溶液浸湿纱条填塞于切口引流，表面覆盖无菌纱布，视渗出情况每日换药1～2次。两组患者均在住院期间治疗直至切口愈合，切口脓液送病原学培养。（2）二次缝合：感染切口经清创换药引流，渗出减少，出现新鲜肉芽组织后宜尽早二次缝合。①观察组：感染切口长度≤1 cm且无张力者，清创即可自行愈合，无需二次缝合；感染切口长度为1～5 cm或有张力无法自愈者，一次性使用皮肤吻合器（乐缝，中加百康医疗器械有限责任公司）关闭切口；感染切口长度＞5 cm者，间断缝合切口或部分缝合缩短切口，再使用皮肤吻合器关闭切口；感染较深者，待感染控制后使用3-0可吸收线（慕丝，强生中国器械医疗有限公司）缝合皮下组织缩小腔隙，再使用皮肤吻合器关闭切口。皮肤吻合器的使用时间依据切口的部位、长度及张力决定，通常为5～10 d。②对照组：感染控制后，可吸收线间断缝合切口，继续更换敷料，直至切口无异常分泌物后愈合。

1.3 观察指标 （1）切口愈合情况：包括切口红肿、渗出的消退时间，二次缝合时间，切口完全愈合时间，切口愈合后创面外观。（2）不良反应发生情况：瘙痒、皮疹、水疱等皮肤过敏的局部不良反应，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、内生肌酐清除率（Ccr）、尿素氮（BUN）等肝肾功能指标有无异常。（3）复查随访：切口愈合后前3个月每月复查1次，3个月后每半年1次，1年后每年1次，包括腹部影像学、血常规、肝肾功能、切口愈合情况等。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 26.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用t检验或秩和检验；计数资料以［n（%）］ 表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的不良反应发生情况比较 观察组5例患者切口喷洒护创液后局部出现轻微烧灼感，未经特殊处理，数分钟后自行消退。观察组使用一次性皮肤吻合器后未出现瘙痒、皮疹、水疱等局部不良反应。两组患者均未出现全身不良反应，肝肾功能均无异常，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组的不良反应发生情况比较

2.2 两组的切口二次缝合情况 观察组有1例引流管感染，清创治疗后自行愈合；19例使用一次性皮肤吻合器愈合；2例感染切口较深者，先用3-0可吸收线间断缝合皮下组织缩小腔隙，再使用一次性皮肤吻合器关闭切口。对照组23例均在切口感染控制后，采用3-0/2-0可吸收线二次缝合关闭切口。

2.3 两组的切口愈合情况比较 观察组患者的创面红肿及渗出消退时间、切口二次缝合时间和创面完全愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组的切口愈合情况比较（±s）

表3 两组的切口愈合情况比较（±s）

组别 切口愈合情况（d）创面红肿及渗出消退时间 二次缝合时间 完全愈合时间观察组（n=22） 4.6±1.0 8.3±0.8 11.5±3.3对照组（n=23） 7.9±1.4 13.6±1.7 17.8±3.6 t值 2.560 2.130 2.480 P值 0.026 0.048 0.032

2.4 两组患者的随访情况及切口愈合外观比较 45例患者均接受术后随访5～12个月，随访期间均未发现切口再感染、裂开、切口疝等并发症。观察组有19例患者切口愈合外观较为平整、美观，瘢痕增生少；对照组10例患者的切口愈合外观不平整，瘢痕增生明显，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的随访情况及切口愈合外观比较［n（%）］

3 讨论

胆道手术是肝胆胰腺外科最复杂的手术之一。随着各种先进诊疗技术的开展和抗菌药物、免疫抑制剂的广泛应用，细菌耐药现象日益严重，而且外科侵入性医疗措施会使腹部外科手术部位感染（surgical site infection，SSI）的风险增加，发生率高达11.7%～19.7%，部分感染严重者可诱发败血症，甚至危及生命［6-7］。胆道手术的切口有呈“奔驰形”，有呈反“L”形，其中切口长度是术后切口感染的一个重要因素。手术切口感染基本的局部处理原则为“TIME”原则，即Tissue、Infection、Moisture和Edge，分别为清除创面坏死组织、控制局部感染、保持创面湿润和边缘无表皮迁移［8］。手术切口内感染坏死液化物若不能及时排出，将妨碍新生肉芽填充连接创面，导致新生肉芽组织与新生的毛细血管桥梁中断不连续。此外，化脓细菌产生积聚的毒素和酶不被引流排出，则会继续加重组织损伤。术后感染切口采用传统换药处理，切口愈合缓慢，患者住院时间较长。

本研究观察组使用护创液覆盖创面，其主要有效成分为四硼酸氢钠和L-抗坏血酸钠。硼砂自古用于消毒防腐，现代医学被用于控制创面感染及促进创面修复。L-抗坏血酸具有强抗氧化性，利于胶原蛋白合成及血管生成，减少组织液渗出，促进创面愈合。护创液的水溶液可产生过氧化氢直接杀灭厌氧菌，加速创面修复，在切口清创后将护创液喷洒于创面内，3～5 min形成透明保护膜，除了可以保护创面不易感染［9］，又可保持创面湿润，减少手术切口黏连导致的二次创伤［10］。

由于新生肉芽组织生长缓慢，逐渐填充连接手术切口将导致切口闭合延迟，所以在切口得到有效引流以及感染得到控制后应尽早缝闭切口，防止发生瘢痕增生、手术切口愈合不平整、愈合延迟等［11］。感染切口的传统二期缝合常采用针线缝合、蝶形胶布拉拢等方法，常需进行二次麻醉和二次手术，若缝合的时机或技术不当会导致缝合失败，可能再次出现感染后切开引流，加重患者的痛苦和经济负担。而且，蝶形胶布存在对合效果差、妨碍引流、胶布二次污染等问题，易导致切口不平整、瘢痕粗大［12-13］。一次性皮肤吻合器应用自锁器装置，通过医用胶粘带提供闭合手术切口所需的对合力，取针线缝合与蝶形胶布各自的优势，具有无创、开放、减张的特点，闭合过程无需缝针穿刺皮肤，无缝线切割皮肤，无缝线异物，感染液化物可持续排出、较少残留，促进肉芽组织生长。

本研究观察组患者清创后使用护创液治疗，切口红肿及渗出的消退时间、二次缝合时间和创面完全愈合时间均短于对照组，无局部和全身不良反应，感染控制后再使用一次性皮肤吻合器闭合切口，免缝的同时仍能满足手术切口开放引流的需要，逐步拉拢切口直至愈合。观察组86.4%患者的愈合创面外观较为平整、美观，与对照组（56.5）比较有统计学差异（P＞0.05）。

综上所述，创面护理功能性敷料和一次性皮肤吻合器的使用方法简单，且安全有效，术后感染切口的愈合时间及愈合率均明显优于传统换药方法，而且创面愈合后外观更平整、美观。目前，该方面的多中心研究不多，其远期疗效、应用技巧、适应证以及更全面的多中心临床疗效比较研究需在今后的工作中进一步探讨。