吴长海　张凯　赵玉梅　王加良　赵龙

摘要：DRGs 作为一种在国际上较为成熟的支付方式，由于其诸多特点已在我国逐渐开展。本文主要讲述了 DRGs 的概念和对公立医院成本管理的影响，以及推行的难点和现状，为我国医疗机构提供参考借鉴。

关键词：DRGs，公立医院，成本管理

基金项目：黑龙江省省属高等学校基本科研业务费科研项目（2020-KYYWFMY-0063）

医院不仅作是人类与疾病斗争的主战场，同时在后疫情时代也为保证社会经济的稳定发展提供了坚实的保障。随着我国经济发展，人们对美好生活和健康服务的需要日益提升，医疗行业之间的竞争压力也在不断加大。新冠疫情给我们敲响了警钟：如果完全依赖市场调节必然会引发一系列的问题。所以必须要积极加强医院服务质量管理工作，以此减少患者的安全问题。

当前我国现有医保支付主要分为总额付费、项目付费、单病种付费以及DRGs付費四种主要付费方式。如何解决广大人民群众“看病难”“看病贵”的问题的同时提高医院服务质量管理工作的质量和水平。成为了选择医保支付的重要标准。虽然在我国按照项目付费依然是重要的医疗保障支付模式，但其对如何有效制约医生的道德风险和控制费用仍然存在许多争议。

DRGs（diagnosis related groups），即疾病诊断相关分组，它是综合考虑患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等诸多因素的影响，把患者纳入不同的DRGs，每一组都有较高的同质性和相近的卫生资源消耗。为了控制日益增长的医疗费用，1983 年美国政府在全国实施了DRGs 预付费制度的改革方案。我国从 20 世纪 80 年代末开始进行DRGs的相关研究，随着公立医院改革的不断深入，北京市部分三甲医院已经启动 DRGs，并取得了良好的效果。基于DRGs，医疗保险报销方可以不再按照患者实际花销给付报销金额，而是综合年龄、疾病、治疗手段等进行赔付。这一改革不仅降低了保险赔付方的管理成本，还有效促进了医院减少诱导性医疗费用支出，促使医院为获取更大的利润而主动缩短患者住院时长。近年来经过各国的不断研究 DRGs已成为当今公认的先进的支付方式之一。

一、DRGs在我国的推行历程

2016年10月，中共中央发布了《国务院深医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，其最主要的内容就是对医疗费用的支付方式改革呼吁，如何通过建立复合型收费方式取代单一医保支付，通过优势互补方式来完善单一医保支付的不足。2017年6月，国家卫计委在广东省深圳市召开DRG收付费改革试点启动会。随后以福建省3家省级医疗机、深圳市、三明市、新克拉玛依市的多家医疗机构开始试点，开启了DRG收付费改革试点格局。2017年12月，深圳正式印发《深圳市疾病诊断相关分组收付费改革试点方案》，以其中9所医院作为试点。2017年12月广东南山医院率先将近3年的4000万条数据传送至广东省DRG数据中心。2018年9月，深圳市印发《深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法（试行）》的通知首次公布了DRG试点医院收付费标准。2019年6月5日，国家三部委联合公布了30多个DRGs付费试点城市，其中包括多个省份和三个自治区。

二、其他支付方式特点介绍

总额付费优点是能有效控制医保费用上涨问题，但在医疗质量方面，单独使用总额付费常常会引发质量服务问题，加剧医患关系的紧张，从医院角度来讲，总额付费对医院自身的长期发展与运营也会造成影响。项目付费主要是依据不同的医疗服务项目及数量进行付费。虽然其支付方式与总额付费相比具有收费透明的优点，但其易产生患者被过度治疗与消耗医保费用增长不合理的缺点也同样明显。单病种付费原理是打包单一病种，然后按种类计费，与总额付费优点相似，该支付方式有着合理医保控费的特点，但在实际应用中，患者常常会存在多种疾病而无法覆盖全面的问题，最后导致医保结算的混乱以及增加医患关系紧张的风险。

三、DRGs付费的优势

相对于其它支付方式DRGs主要优势在于：○1 DRGs可以有效控制医疗费用的不合理上涨，使医疗保险机构能够较好地维持医疗保险基金的平衡有效解决医、保、患三方的矛盾;○2激励医疗服务机构提高医疗质量，加强医疗质量管理，促进医疗技术进步;○3促进医院建立成本核算体系，降低经营成本。因DRGs对我国医疗方面突出的医疗资源的浪费与医疗费用的膨胀有着良好的管控效果，使得DRGs在我国东南部尤其是在是北京、上海等经济发达的地区应用广泛，而在我国东北等经济发展相对缓慢的地区应用较为稀少 。

DRGs不仅对住院患者医保进行合理控费，还较完美的解决同一患者多种疾病的覆盖问题，虽然从其长远来看，仍无法排除因DRGs支付造成的推诿患者的情况，但与其它目前几种我国现存的付费模式相比，其几大优势依旧十分明显。在解决推诿患者方面，仅仅依靠支付方式的改革并不是其“万能良药”，如何在优化支付方式的同时改变现有医院医疗诊治模式也是应该考虑的。

四、DRGs对公立医院成本管理的影响

一直以来作为我国医院的主要支付手段，以医疗服务项目作为医保支付方式收费都为广大人民群众所熟知。以此为基础带来的医院为提高的收益、出现医务人员为了提高医院收益在诊疗服务中开具额外的药品医技检查等项目，可以说由于医院方面围绕着医保支付方式的处理为了“工作业绩”而牺牲了医患关系，同时也对患者的诊断与治疗埋下了隐患，在另一方面，由于对这种医保支付方式的不当处理也会造成医院在社会范围内的评价降低，十分不利于医院未来的长期发展规划。从这一角度来看，由于DRGs的原理是将患者情况纳入到DRGs付费标准进行量化分解计算出平均的治疗费用，最后由医保机构将这笔费用提前支付给医院，医院依照结余自留，超支不补的支付特点进行处理。由于DRGs的这种优势可以较为合理的消除由医疗服务项目支付背景下医疗机构多开、乱开检查药品以及其导致医患纠纷增加的情况，医疗机构在回归以病人为中心的背景下会更加考虑成本的管理，促使医疗机构有一个健康合理的长期发展规划。

五、推进DRGs的难点和现状

1.由于DRGs结余自留，超支不补的支付特点，DRGs会对每组患者的预支一个固定的费用，因此为了医保机构为了追求对成本的控制，会以科室为单位向下推进成本，最终把控至每个疾病组和责任医师，而面对此种情况，医师为了节约成本、控制费用通常会出现减少许多必要的检查与治疗药物的情况。最终可能导致患者病情的延误。与此同时，由于对新的医保支付方式了解不够，医疗机构可能为了全院成本的管控而推迟或暂停一些新技术与新设备的引进，容易使医疗机构由“病人为中心”宗旨转变成“以成本为中心”。短期来看，医疗机构控制了成本，减少了不合理的医保支出。但从医院的长期发展角度来看，由于新技术以及新理论的引进需要让位于成本，造成了一些新颖的技术迟迟不能推广应用，久而久之会导致我国医疗卫生水平逐渐落后于发达国家。

2.依据DRGs的支付原则，患者病情越重则其可分配到的预算较多。但众所周知，疾病的变化具有不确定性和波动性等特点，越是严重病情则其变化速度与程度越剧烈。而正是由于DRGs的支付特点使病情的不稳定带来了成本支出的不稳定。由于DRGs预支付费用与患者的病情并不是实时同步的，尤其是在患者病情波动较大这种情况下，其临床医师不仅要面对的是重症患者复杂的病情情况，还要随时“关注”患者费用的变化。这种情况不仅影响了医师治病救人的思维，还会导致临床上开拓进取，精益求精的医疗思维逐渐变成畏首畏尾，得过且过的保守思维。其影响不仅是医疗水平提升上，同时也表现出对我国医德医风的冲击。而在医疗机构方面，为了保证收益、避免超支今后可能会出现医疗机构间对重症病人的推诿救治情况。

3.对于医疗机构来说，结余归己，超支自负是DRGs支付最需要关注的方面。即使是同种疾病由于不同地区、不同患者的基本情况与个体特征都不尽相同。不同级别、地区的医疗机构中医师的治疗手段也会大相径庭。自然导致治疗的费用出现差别。因此如何制定符合本地区情况的单病种限价标准是当前的一个突出问题

4.患者的个体特征与疾病表现是各不相同的，因此病情的严重程度、并发症有无情况也不尽相同，这些因素都会导致医生采用的治疗方法与手段差异，所发生的费用也会出现相应的差别，因此，制定统一的、合理的单病种限价标准就变得尤为困难。

5. DRGs支付对医院精细化管理要求较高，我国各家医院基础条件和环境不尽相同，其次缺乏完善的统一的核算方法也是容易造成DRGs支付混乱的原因，通常由于医疗系统内存在多个医用系统，各种数据、口径、标准、计算方式的各不相同使得医疗机构整体无法满足DRGs的分析或计算需求。信息化建设过程中虽然产生出大量数据，但是如果具体对其进行分析可以发现这些数据多来源于不同部门系统，主要为了满足各自科室需要，这些数据特点就是互相之间不能进行对接、数据共享困难以及接口连接成本问题。例如从科室向财务传递信息过程中，财务专业人员会把非业务相关信息进行清洗，最终造成数据缺失影响精确计算结果。而如果采用人工方式导出数据则会大幅降低数据准确率、传送率及工作效率[9]。

六、DRGs对公立医院成本管理的影响

在整个DRGs付费方式推进的过程中对公立医院最直接的影响就是降低成本，因此如何在统一的疾病诊断分类定额支付内容下合理的应用现有的医疗资源成为首要问题。通常来说医疗机构会主动通过缩短平均住院日，减少不必要的支出费用等方式来降低成本。而在医疗机构成本管理方面，DRGs付费方式将倒逼医院进行费用结构的优化与制度的改革，这对医疗机构来说是一次在管理的方面全新挑战。

1. DRGs付费方式下，公立医院为了规避可能出现亏损，将建立一套优化医疗费用结构的模式。从医疗机构整体方面，如何减少医疗机构资金占用较大的药品和耗材的支出和医疗资源的浪费等方面是其要解决的核心问题;从临床科室与工作人员方面，在对比以往的工作模式或方法的同时，如何根据患者实际情况来优化治疗手段，扬长避短，在保证临床治疗质量的前提下，科学合理的控制成本。

2. DRGs付费方式的执行对医院基础条件要求较高，究其原因是由于DRGs要求下对医疗机构各项成本测算的精准度与覆盖程度都比较差。一方面是各个科室软件数据利用率不高，加之对DRGs认识不足导致数据的驳杂，致使成本核算的结果准确度有待提高。另一方面，医疗机构内部各个科室使用的系统数据无法做到无缝对接，数据缺失率居高不下、准确度方面有待提高以及对接成本较大都是影响DRGs付费的原因。

3. 与总额付费相似DRGs付费在运行过程中，医疗机构内为了追求经济利润，在临床医疗诊治过程中会出现医务人员“开源节流”的现象，包括私自提高患者诊断编码等级、增加合并症程度或数量、降低医疗服务标准、不合理的降低患者治疗成本、以低价或廉价的冒充优质的药品耗材或服务以及分解患者住院等方面，而往往这些不良行为的具有相当的隐蔽性使得医疗机构内部对其难以全面有效的监管

4. 实施DRGs付费过程中对影响付费标准的重要信息质量的把控也是十分重要的，一项新的支付方式的落地推进是一项十分浩大的工程，如何让整所医疗机构DRGs付费标准的测算准确合理，医疗病案首页的质量能否符合DRGs标准，病种成本测算是否准确。这其中的各种已知和未知问题都将使公立医院面临更多成本管控的风险。

七、DRGs对今后公立医院成本管理的新启示

1.完善预算管理制度，准确测算是适应DRGs的首要任务，如何做到医疗机构中各个科室收入预算的准确是整个完善医疗机构预算管理制度的基础。医疗机构各个科室具有各自的特点，对其人均费用以及次均费用进行把控的同时重点对其消耗的医疗用品或医疗耗材进行统计分析，避免其不合理的使用或破损。其次，对科室中一些使用率较低而金额较高的设备或耗材纳入其绩效考核中，避免医疗资源的浪费。对成本控制较好科室建立獎励制度，对于成本支出较高的科室建立分析改革制度。

2.药品耗材的管控也是医疗机构成本管理的一个重点，由于医疗机构中对药品和耗材的消耗量十分巨大，因此如何保证高效与低价相结合就成为了首先要评估的问题。一方面，在一些技术水平高、金额比较大的医疗设备方面，如何在预算和新技术找到一个平衡点是成本管理的关键。另一方面，对于些部分价格较低但是用量巨大的耗材管理（棉签、纱布、口罩等）也十分重要，这部分耗材由于其临床应用的必要性，在如何管控方面容易存在不合理消耗。

八、总结

由于DRGs对医疗机构支付的“封顶”限制，如何加强医疗机构的管理及执行程度寻找医院、患者与医保机构之间的平衡点以及医疗机构内部新技术引进与成本控制的平衡。但如何在发挥DRGs减少医疗机构不必要医疗用品及器械消耗的优势的同时防止推诿患者情况发生也需要各个方面的共同努力。

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[作者简介] 通讯作者： 吴长海 （1979—），男，汉族，黑龙江省牡丹江市人，正高级会计师，研究方向： 管理會计、财务分析、业财融合。